La importancia de la obesidad en el abordaje del paciente renal

La obesidad es uno de los principales desencadenantes de problemas renales y, por este motivo, el 52º Congreso de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) que se celebra en Granada ha acogido este sábado un simposio centrado en el paciente obeso con enfermedad renal crónica (ERC). Moderado por Rafael Jesús Sánchez Villanueva , facultativo especialista del Área de Nefrología del Hospital Universitario La Paz (Madrid) , y Juan Jesús Carrero , del Karolinska Institutet (Suecia) , se han desgranado posibles abordajes, tratamientos farmacológicos y técnicas bariátricas para revertir un problema cada vez más extendido en el mundo.

Ante un "importante problema de salud" global, Secundino José Cigarrán Guldris , del Hospital Da Costa (Lugo) , que influye profundamente en el desarrollo de ERC, tiene una estrecha relación con la nefrología . Entre otras cuestiones, porque la incidencia en pacientes diagnosticados con ERC en hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP), "supera el 30%" .

Y es que esta puede ser la principal, o una de las causas, que desencadenen una glomerulopatía específica (como una podocitopatía o una glomerulonefritis focal y segmentaria, conocida como GNFyS). Además, está asociada a comorbilidades muy prevalentes en la población como hipertensión arterial (HA), enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD), o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) .

De ahí que Cigarrán haya apostado por el aspecto preventivo en la obesidad: "debe incluir medidas de salud pública en la población en general" , incluyendo un cambio de los hábitos de los afectados y un tratamiento farmacológico específico.

Entre los que más vigencia están adquiriendo, sin duda destacan dos tipos de fármacos: la semaglutida y la tirzepatida, un "cambio de paradigma en el tratamiento farmacológico" para María Elena González García , facultativo especialista del área de Nefrología en el Hospital Universitario La Paz (Madrid) .

En concreto, la semaglutida ha demostrado una pérdida de peso mantenida en el tiempo, alcanzando hasta el 10% y el 15% de pérdida de peso basal respecto a la inicial . En estudios a largo plazo (en un lapso de 68 semanas), la pérdida de peso mantenida ha llegado a ser en torno al 20% respecto al grupo placebo que acababa recuperando ese peso al final.

La tirzepatida es un fármaco combinado entre el agonista del receptor GLP1 con un medicamento gastrointestinal (GI) y, en los estudios realizados con él en pacientes diabéticos con sobrepeso, ha conseguido una pérdida de peso superior incluso a la semaglutida, de hasta el 20% que, también, se mantiene en el tiempo (en un periodo de 40 semanas).

Más allá de la opción farmacológica, González ha expuesto otras tradicionales, como dieta (que no ha mostrado mucha eficacia, excepto si hay retirada temprana de corticoides), ejercicio físico y hábitos saludables de vida. En caso de que el IMC sea superior a 30, es cuando se deben plantear o una opción que incluya fármacos, o una intervención quirúrgica , en los casos irreversibles.

En el aspecto de la cirugía bariátrica, Ángel Nogueira Pérez , médico adjunto al Servicio de Nefrología del Hospital Universitario La Princesa (Madrid) la ha valorado como una herramienta para conseguir la pérdida de peso en pacientes con ERC "transgresores" en el tratamiento convencional para rebajar su índice de masa corporal.

Si bien los beneficios que tiene para la enfermedad renal "están más que documentados" , ha señalado, lo cierto es que la selección de los pacientes tiene que ser muy prudente, al ser técnicas quirúrgicas que suelen incurrir en complicaciones . De hecho, ha recomendado esta vía solo "cuando han fracasado los tratamientos convencionales" .

De entre las técnicas a utilizar, ha mencionado dos grandes grupos: las técnicas restrictivas (como la gastrectomía tubular o manga gástrica; la banda gástrica ajustable o el balón intragástrico, entre otras), cuyo fin es limitar la capacidad funcional del estómago y la cantidad de alimento que puede ingerir.

Y, por otro lado, están las técnicas malabsortivas – mixtas (se incluyen el bypass gástrico con derivación gástrica de Y en Roux, la derivación bilio-pancreática o el cruce duodenal o el duodenal simplificado) las cuales son más restrictivas que las anteriores, al directamente impedir la absorción de nutrientes para que se eliminen y no se absorban. En definitiva, son más complejas, más agresivas y presentan mejores resultados (con pérdidas de hasta el 30% del peso) .

No obstante, la manga gástrica es la opción preferida por Nogueira, al ser menos problemática y conseguir tasas de pérdida de peso aproximadas de entre el 25% y el 30% , similares a los obtenidos por la banda gástrica ajustable, del 20% al 25% de pérdida de peso.

En cualquier caso, y posterior a la intervención, cobra especial importancia el manejo nutricional , "complejo" a causa de la incompatibilidad que hay en recomendaciones nutricionales en enfermedad renal (como la ingesta de proteínas) y la tendencia a la alteración en los micronutrientes.

Obesidad sarcopénica

La nefróloga en el Hospital Universitario La Princesa (Madrid) , Guillermina Barril Cuadrado , ha abordado este tipo de obesidad cuyas complicaciones son mucho mayores, debido a la pérdida de tejido muscular, siendo un factor de riesgo cardiovascular y de mortalidad. Esta "se encuentra con relativa frecuencia en la ERC" y, en base a su experiencia, requiere de la monitorización del estado de nutrición.

Esta permitirá hacer seguimiento de la composición corporal, pero además del binomio nutrición-inflamación , dos testigos que alertarán de posibles cambios en masa grasa con pérdida de masa muscular e inflamación con aumento de morbimortalidad.

Para determinarla, la valoración de la obesidad troncular o central y de la grasa visceral (con técnicas como DXA o la BIA segmental), además de recurrir a la antropometría , que Barril ha calificado como una opción con "valor pronóstico" . En este sentido, otros índices como la medición de las ratios de masa grasa y masa libre de grasa (MG/MLG), de ácidos grasos volátiles (AGV) o el de cintura/talla también pueden ser útiles.

Además, los últimos estudios (de 2021) apuestan por integrar el eje neuro-musculo-esqueleto en diferentes fases , algo que "parece adecuado" para la doctora. Con el objetivo de prescribir un aumento del ejercicio centrado en desarrollar masa y potencia muscular.

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