En España no se previene correctamente el ictus con una anticoagulación adecuada por fibrilación auricular

El ictus es la primera causa de muerte en mujeres, la segunda en hombres y el origen principal de demencia en la población general. Un 20% de los ictus se deben a la fibrilación auricular (FA), arritmia muy prevalente sobre todo en edades avanzadas. Los ictus por FA son los más severos, discapacitantes y costosos.

Metanálisis 1 y estudios de práctica cotidiana con miles de pacientes, en EEUU y en Europa, coinciden en la superioridad de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) sobre los antivitamina K (AVK), fundamentalmente a expensas de una reducción del 10% de la mortalidad de cualquier causa y de hemorragias graves de forma significativa (14%). La reducción de la hemorragia cerebral es del 52%. La reducción del ictus hemorrágico es del 51% y del 19% el ictus isquémico y/o embolismo sistémico. Además, asocian hemorragias de menor gravedad, mejor pronóstico y cuentan, alguno de ellos, con antídotos de mayor rapidez de acción.

Por todo ello, las sociedades científicas y las Guías de Práctica Clínica de Europa 2 , Estados Unidos y Canadá, recomiendan utilizar ACOD de primera elección en pacientes con FA y la existencia de un riesgo hemorrágico alto, independientemente de la puntuación en las escalas riesgo, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria de ictus con la máxima clase de indicación (IA).

Los ACOD han demostrado mayor beneficio y seguridad que los AVK en situaciones específicas muy frecuentes en la práctica clínica, pericardioversión, periprocedimientos de ablación, cateterismos cardíacos e implante de dispositivos, así como en pacientes con mayor riesgo de hemorragias graves, y en aquellos que precisan anticoagulantes y tratamiento antiagregante plaquetario tras presentar un síndrome coronario agudo y/o el implante de stents coronarios 3 . Por otra parte, el manejo clínico de estos fármacos es más fácil para los profesionales y para los pacientes dado su mejor perfil farmacocinético, no precisando de control del INR periódico. Además, todos los estudios fármacoeconómicos han demostrado una adecuada relación de coste-efectividad para los ACOD. Por último, el mal control de la anticoagulación con AVK asocia un aumento de la morbimortalidad considerable.

Estos resultados han conducido a un aumento del uso de ACOD en los países de la CE siendo la tasa de uso de ACOD sobre el total de anticoagulantes orales, como media, del 80%. En países como Alemania, Reino Unido, Irlanda, Francia, Bélgica, Suecia, Noruega, Grecia, Portugal esta tasa está por encima del 80%. Esto contrasta de forma muy marcada con los datos de España, donde dicha tasa es del 56 %, e incluso superada por países como Rumanía (75,5%), Polonia (80,2%), Eslovaquia (70,3%) o República Checa (67,1%).

Estudios epidemiológicos poblacionales europeos sugieren la reducción de la incidencia de ictus en la población general en relación con el mayor uso de ACOD. Un estudio de Inglaterra sugiere que la incorporación de los ACOD en la práctica clínica y el consiguiente aumento en su uso contribuyó a una reducción de 4.000 ictus en 2015-2016 4 . Así, la OMS ha incluido a los ACOD en el catálogo de medicaciones esenciales.

Consideraciones sobre la anticoagulación preventiva de ictus en España

1. Más de 1 millón de personas en España sufre de fibrilación auricular, un 4,4% de la población mayor de 40 años 5 . Pese a que la mayoría, según las guías, deberían recibir ACOD de forma electiva de inicio, y que, en mayo de 2022, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS), los ha incluido en el Listado de Medicamentos críticos para el Sistema Nacional de Salud, en España la tasa de ACOD es del 56% con cifras muy variables según las CC.AA. Este hecho es debido a la imposición de un informe de posicionamiento terapéutico (IPT) que conlleva visados de inspección de prescripción de estos fármacos muy restrictivos. El uso de ACOD en España acorde a las tasas europeas podría evitar 2.014 ictus y 3.456 hemorragias mayores según el registro FANTASIIA 6 . Además, disponemos de un estudio epidemiológico español que confirma la incidencia a la baja del ictus, pese a la menor prescripción de ACOD en nuestro país 7 .

El ahorro en el gasto sanitario que los ACOD propician frente a AVK es una consideración muy relevante para su implementación de acuerdo con guías. Al año se podrían ahorrar 167 millones con una anticoagulación correcta. Especial mención merece el ahorro en producido por la disminución a la mitad de la hemorragia intracerebral. Tratar a todos los pacientes con FA con Apixabán por ejemplo, evitaría la muerte de 107 pacientes al año por la hemorragia intracraneal y supondría un ahorro de 20.370.975 € anuales 8 .

2. Numerosos estudios sobre la calidad del control de la anticoagulación con AVK en España, demuestran que más del 50% de los pacientes que reciben AVK en nuestro país están mal anticoagulados (1 de cada 2 pacientes), con tiempos en rango terapéutico menores del 60-65%, con el consiguiente aumento del riesgo de eventos trombóticos y hemorrágicos y de la mortalidad 9,10 . El mal control de la anticoagulación se asocia a un aumento de 4.557 eventos anuales (2.321 ictus isquémicos y 2.236 hemorragias mayores) y 14.463 muertes por cualquier causa 11 . La calidad subóptima de la anticoagulación con AVK se asocia también a una pérdida de calidad de vida con un total de 276,09 AVAC perdidos al año. Además de 3.991 años de vida perdidos adicionales debido a muertes prematuras por cualquier causa. El gasto atribuible a los eventos que podrían haber sido evitados es de más de 22 millones de € a lo que hay que añadir una pérdida de productividad laboral adicional estimada en 1.387.822 € 12 .

Desde 2012 las sociedades científicas implicadas en la prevención del ictus por FA y las asociaciones de pacientes afectados vienen señalando estos hechos y reclamando la libre prescripción de ACOD de acuerdo con las guías, hasta el momento sin éxito. Pese a ello, seguimos hoy día en negociación con el Ministerio de Sanidad para abolir el IPT y visados correspondientes que nos permitan por fin anticoagular y prevenir correctamente el ictus en la mayoría de los pacientes con FA en nuestro país.

Dra. Inmaculada Roldán y Dr. Juan José Gómez Doblas

Sociedad Española de Cardiología (SEC)

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