Nuevo consenso en el abordaje del traumatismo craneoencefálico leve

En el mundo ocurren entre 50 y 60 millones de nuevos casos de TCE al año, de los cuáles se estima que más del 90% son leves, y actualmente la TC craneal es la herramienta de diagnóstico estándar para evaluar la lesión intracraneal de pacientes con algún grado de traumatismo craneoencefálico. Sin embargo, hoy en día no se dispone de unas normas universalmente aceptadas sobre cuándo se debe realizar una tomografía computarizada (TC) craneal urgente en traumatismo craneoencefálico (TCE) leve. Y el uso de estos protocolos a nivel español es centro dependiente, lo que implica que no hay una homogeneidad entre comunidades autónomas, áreas sanitarias y centros de una misma región en cuanto al uso de un consenso, ruta, protocolo, guía o manual de actuación común para el manejo del paciente con TCE leve. Por ello, desde la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), junto a su sección de urgencias (SERAU), la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC) y la Asociación Española de Médicos de Equipos de Fútbol se ha elaborado, participado y avalado un consenso sobre el manejo del paciente con traumatismo craneoencefálico leve.

En concreto, en Europa se estima que ocurren, al menos, dos millones y medio de nuevos casos de TCE cada año y la incidencia ajustada por edad de pacientes con TCE admitidos en hospitales es entre 200-300 por cada 100.000 habitantes por año, con amplias variaciones entre países.

El TCE leve es cualquier traumatismo en la región craneoencefálica que conduzca a la sospecha de lesión cerebral aguda utilizando los criterios clínicos de la OMS para identificarlo. Hoy en día la TC craneal es la herramienta de diagnóstico estándar para evaluar la lesión intracraneal de pacientes con algún grado de traumatismo craneoencefálico agudo y para identificar aquellos que necesitan un tratamiento quirúrgico inmediato. Únicamente entre el 7-10% de los pacientes con TCE leve presentan anomalías intracraneales detectadas por TC, de los cuales menos del 1% requieren intervención quirúrgica y la mortalidad podría catalogarse como excepcional (0,1%).

Existe un consenso generalizado sobre la realización de la TC craneal en los pacientes con TCE moderado o grave, pero no existe acuerdo sobre a qué pacientes con TCE leve se debe realizar esta prueba debido a la baja prevalencia de anomalías intracraneales detectadas por TC y la mortalidad excepcional ligada al daño cerebral leve.

Esta falta de consenso sumado a la necesidad de disponer de herramientas más objetivas para determinar el estado neurocognitivo de estos pacientes ha propiciado un aumento exponencial de las peticiones de la TC craneal desde el servicio de urgencias.

Para las Dras. Agustina Vicente e Inés Pecharromán , especialistas de urgencias de la SERAM " existe una necesidad de optimización de los recursos a través de una estratificación más detallada del riesgo con tal de poder definir el mejor abordaje para cada paciente. Además, junto con el aumento de los costes asociados existe una saturación de los servicios implicados y riesgos de exposición a la radiación (especialmente importante en menores de 20 años), que han llevado a cuestionar el uso generalizado de la TC craneal urgente en TCE y existe la necesidad de optimización ".

Prueba del aumento exponencial es la reciente obtención del marcado de CE (Conformidad Europea) y la aprobación por parte de la FDA (Food and Drug Administration) de la primera prueba rápida en suero/plasma de los biomarcadores específicos GFAP y UCH-L1 en TCE leve. Los resultados sugieren que esta prueba puede incorporarse al estándar de atención como ayuda a la toma de decisiones durante la evaluación de pacientes adultos con GCS 13-15 en las primeras 12 horas desde la lesión, para determinar la necesidad de realizar una TC. " Esta situación brinda la posibilidad de proponer un algoritmo actualizado para tratar de homogeneizar el manejo del TCE leve en situaciones de urgencia en España" señalan las Dra. Vicente y Pecharromán.

Cómo y cuándo proceder

Cuando el paciente llega a urgencias, en ambulancia o por su propio pie, y descartadas situaciones de urgencia vital, politraumatizados o formas más severas de TCE para los cuales se dispone de protocolos específicos, los pacientes con sospecha de TCE leve son atendidos con una categoría menos urgente. Se procede a su valoración, con el objetivo de identificar la presencia de signos, síntomas y/o factores de riesgo de lesión intracraneal. La realización de pruebas de neuroimagen se limita a aquellos pacientes en los que el riesgo es mayor, teniendo en cuenta que en el contexto de TCE leve alrededor del 90% de las TC craneales que se solicitan son normales.

La prueba rápida en suero/plasma de los biomarcadores específicos GFAP y UCH-L1 en las primeras 12 horas tras el traumatismo es una herramienta complementaria durante la evaluación que ayuda a la toma de decisiones para descartar la necesidad de realizar una TC craneal en pacientes con GCS 15 con síntomas y/o factores de riesgo, GCS 14 o GCS 13.

Un resultado negativo de la prueba se asocia con la ausencia de lesiones intracraneales debido a su elevado valor predictivo negativo. Por lo tanto, tras un resultado negativo en la determinación de GFAP y UCH-L1, los pacientes pueden ser dados de alta para observación domiciliaria, siempre y cuando el paciente esté recuperado y sin sintomatología.

En el caso de que hayan transcurrido más de 12 horas desde el traumatismo o que el resultado del biomarcador sea positivo, se procede a la realización de una TC craneal.

Ante hallazgos patológicos en TC o en el caso de que la clínica del paciente no sea acorde con los resultados radiológicos, se realiza una consulta al servicio de Neurocirugía para que proceda a la valoración del paciente.

Los pacientes con una TC sin hallazgos patológicos que no presentan factores de riesgo y que no hayan experimentado deterioro clínico o persistencia de los síntomas pueden ser dados de alta para observación domiciliaria.

Además, se especifica la actuación recomendada tras los resultados de la TC con y sin hallazgos patológicos.

Causas

Las causas de TCE son en su mayoría, caídas y accidentes de tráﬁco o laborales, y en menor medida golpes en la cabeza por/contra algún objeto, violencia física y deportes de contacto, entre otras causas.

En la práctica clínica, se estima que aproximadamente en el 60-70% de los casos de TCE leve se trata de un perfil de paciente de edad a partir de 60 o 65 años con comorbilidades previas, entre los cuales el mecanismo lesional es mayoritariamente la caída desde propia altura (60-82%). El otro 30% corresponde, principalmente, a pacientes más jóvenes que sufren un TCE durante la práctica de actividad física.

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