El sobreuso de medicación de rescate en asma, un indicador fiable para conocer el grado de control de la enfermedad

El asma es una enfermedad respiratoria crónica que padece, con diferentes niveles de gravedad, el 5% de la población adulta y hasta el 10% de la población infantil de nuestro país. Buscando mejorar la calidad de la atención sanitaria que se proporciona a los pacientes asmáticos se han publicado diversas directrices nacionales e internacionales ampliamente difundidas entre los clínicos. Uno de los objetivos generales señalado en dichas guías es el llamado control de la enfermedad, definiéndose este como el grado en el que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas al máximo por las intervenciones terapéuticas y, al mismo tiempo, se cumplen los objetivos del tratamiento. No obstante, los distintos estudios poblacionales que han descrito el grado de control del paciente asmático muestran que este es subóptimo y se encuentra lejos del estándar que señalan las guías.

Con el propósito de evaluar y estandarizar el grado de control se han diseñado diferentes cuestionarios sencillos de cumplimentar por el paciente que combinan las diversas variables definidas en el control. De ellos, han sido validados y adaptados culturalmente al castellano para su uso en España, el Test de Control del Asma y el Cuestionario de Control del Asma. Los ítems descritos en ambos cuestionarios hacen referencia a los síntomas diurnos y nocturnos, a la repercusión sobre las actividades de la vida diaria y al empleo de medicación inhalada de rescate, en concreto al uso de fármacos beta-agonistas de acción corta (por sus siglas en inglés SABA, «short-acting beta-agonists»).

En el caso concreto del uso de medicación de rescate, la literatura publicada al respecto describe una excesiva utilización de la misma, circunstancia que podría traducir una situación de falta de control de la enfermedad y, por consiguiente, un área de mejora en la que incidir, dentro de la atención que se presta al paciente asmático. En relación con el empleo de este tipo de medicación, las normativas internacionales sobre el manejo del asma proponen que dicho control sea evaluado con preguntas específicas que identifiquen este sobreuso, dentro de cuestionarios estandarizados. La Global Initiative for Asthma (GINA) recomienda para ello, y dentro de un cuestionario normalizado de control de los síntomas, utilizar la expresión «Necesidad de uso de medicación sintomática más de 2 veces/semana» referido a las 4 últimas semanas, siendo su confirmación indicativa de falta de control. La misma guía internacional utiliza además este indicador como un factor de riesgo independiente para futuras exacerbaciones asmáticas, empleándose concretamente el enunciado «Uso excesivo de SABA por encima de un cartucho de 200 dosis/mes» como indicativo de alerta.

En este sentido, el programa internacional SABINA que incluyó datos de prescripción y/o dispensación de SABA obtenidos de las historias clínicas y registros nacionales de pacientes de 2006 a 2017 en el Reino Unido, Alemania, Italia, España y Suecia, mostró prevalencias de sobreuso que oscilaban, según países, entre el 9% y el 38%. Concretamente en el caso de España el sobreuso, definido como uso de 3 envases o más al año, era del 29%. Parece pues, que este sobreuso se manifiesta de modo similar en Europa, a pesar de las diferentes políticas de salud y de reembolso que presenta cada país.

Actualmente son muchas las evidencias que asocian el sobreuso de SABA con resultados adversos en el asma. No obstante, a pesar de que la Revisión Nacional de Muertes por Asma del Reino Unido identificó la elevada prescripción de SABA como un factor clave en más del 40% de las muertes analizadas, cuando se ha entrevistado a expertos en asma para describir el uso de SABA en la práctica clínica habitual se observa una disparidad en la forma en que se define, en términos cuantitativos, el uso aceptable, variando esta frecuencia de 0,5 (100 dosis/año) a 12 inhaladores de SABA (2.400 dosis/año). Esta circunstancia contrasta con el hecho de que profesionales y pacientes llegan a identificar precisamente la elevada frecuencia de uso de SABA como una de las variables que mejor predice la percepción de falta de control de la enfermedad. Como recomendación al respecto, este registro británico de muertes por asma recomienda a los profesionales realizar una revisión clínica del asma cuando se prescribe más de 1 cartucho de SABA al mes. Del mismo modo, dicho informe advierte del riesgo de hospitalización por asma si se prescriben más de 3 SABA por año, además de describir una morbilidad y mortalidad que se elevan progresivamente conforme aumentan los SABA que se dispensan por año.

Por otra parte, existe una fuerte relación entre la cantidad de SABA empleada al año y los costes generados por el asma. En este sentido, algunos estudios señalan que los pacientes que presentan uso excesivo de SABA originan un coste sanitario tres veces mayor que los usuarios con un bajo empleo de SABA, incluyendo aquí un mayor número de visitas a urgencias, hospitalizaciones y empleo de corticoesteroides orales.

Estos aspectos no deben ser obviados si tenemos en cuenta el elevado volumen de prescripciones existentes de este subgrupo terapéutico. Como ejemplo, cabe recordar que la especialidad farmacéutica más dispensada de salbutamol inhalado, significó a su vez, el séptimo medicamento más vendido en España durante el año 2018, con un volumen de ventas que alcanzó los 7,6 millones de unidades.

En definitiva, será necesario que los clínicos mantengan en su práctica clínica, una actitud proactiva en la búsqueda y detección de este sobreuso y, al mismo tiempo, implementen intervenciones educativas que faciliten un uso más racional y seguro de la medicación inhaladora de rescate.

Referencias bibliográficas

GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2023. Disponible en https://ginasthma.org/2023-gina-main-report/ Janson C, Menzies-Gow A, Nan C, Nuevo J, Papi A, Quint JK, Quirce S, Vogelmeier CF. SABINA: An Overview of Short-Acting β(2)-Agonist Use in Asthma in European Countries. Adv Ther. 2020 Jan 24. Levy ML. The national review of asthma deaths: ¿what did we learn and what needs to change? Breathe (Sheff). 2015;11(1):14-24. doi:10.1183/20734735.008914. Stempel DA, Durcannin-Robbins JF, Hedblom EC, Woolf R, Sturm LL, Stempl AB. Drug utilization evaluation identifies costs associated with high use of beta-adrenergic agonists. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996;76(2):153-158. Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles. Observatorio del medicamento. Madrid: FEFE; 2019. [Internet]. [consultado 13 Ago 2019]. Disponible en: http://fefe.com/category/observatorio-medicamento/ .

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