Evolución de los tratamientos farmacológicos para la hipersomnolencia en pacientes con AOS

Es uno de los principales síntomas para sospechar de la apnea obstructiva del sueño (AOS), pero puede estar presente en otros trastornos del sueño, así como en otras enfermedades como la diabetes, el hipotiroidismo o la depresión. Además, puede ser secundaria al uso de fármacos, como los hipnóticos.

Evaluación y diagnóstico de la hipersomnolencia residual

En el diagnóstico diferencial de la ESD, la historia clínica y la exploración física son fundamentales como primeros pasos. Es esencial recopilar una historia clínica completa que incluya antecedentes médicos, sociales y familiares, además de una detallada historia del sueño y una descripción precisa de los síntomas. Durante la anamnesis, es crucial identificar y descartar el uso de cualquier medicamento que pueda estar relacionado con la ESD. Es importante indagar acerca de los síntomas depresivos, ya que la ESD es una manifestación común en pacientes con depresión.

Es esencial evaluar cómo la ESD impacta en diversos aspectos de la vida del paciente. Se han identificado varios instrumentos para evaluar la ESD, que pueden ser subjetivos (Escala de somnolencia de Epworth) u objetivos (test de latencias múltiples de sueño o test de mantenimiento de vigilia).

Así mismo el diario de sueño y la actigrafía desempeñan roles complementarios importantes en la evaluación de la ESD, proporcionando datos valiosos sobre los patrones de sueño y vigilia, ayudando a descartar restricción de sueño como causa de ESD.

En pacientes bajo tratamiento con CPAP para determinar ESD residual, es fundamental confirmar el uso de la terapia ≥ 6 h/noche horas, su tolerancia y cumplimiento, así como la presión óptima necesaria para corrección de los eventos respiratorios, en donde la realización de una titulación de CPAP puede ayudarnos a corroborar que el paciente está bien controlado bajo el tratamiento.

Opciones de tratamiento en pacientes con hipersomnolencia residual

El manejo de la ESD residual requiere una combinación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, con un enfoque significativo en la personalización del tratamiento y el ajuste continuo según la respuesta del paciente y las necesidades cambiantes.

Las intervenciones no farmacológicas pasarían por cambios en el estilo de vida, higiene del sueño, siestas programadas o terapia cognitivo-conductual. En el caso de las terapias farmacológicas:

Modafinilo. Fue el primer fármaco utilizado en conjunto con CPAP para el manejo de la somnolencia residual en pacientes con AOS, respaldándose en una evidencia científica que informaba de mejoras en las puntuaciones de la Escala de Somnolencia de Epworth y otros cuestionarios que evaluaban la somnolencia diurna, indicando que el modafinilo aumentaba los niveles de alerta y mejoraba la capacidad funcional durante el día. En 2011, la EMA retiró la indicación de modafinilo debido a preocupaciones sobre la seguridad y a una relación riesgo/beneficio desfavorable. Se determinó que el riesgo de desarrollar problemas cardiovasculares, neuropsiquiátricos, cutáneos y reacciones graves de hipersensibilidad superaba cualquier beneficio potencial en el tratamiento de la ESD residual en pacientes con AOS. Actualmente, modafinilo sigue siendo aprobado en los Estados Unidos, pero no en Europa.

Pitolisant. Agente promotor de la vigilia que actúa como un antagonista/agonista inverso selectivo de los receptores de histamina H3. Su mecanismo de acción difiere de los psicoestimulantes, ya que involucra la regulación de la liberación de histamina, que es un importante neurotransmisor en el sistema nervioso central. Gracias a su acción sobre el receptor H3 de la histamina en el cerebro, también aumenta la liberación de otros neurotransmisores como la acetilcolina, dopamina y norepinefrina. Esto contribuye a mantener un estado de vigilia y a reducir la somnolencia diurna. Tres ensayos clínicos avalan su seguridad y su eficacia en el tratamiento de la ESD residual en pacientes con AOS con o sin tratamiento con CPAP: dos de ellos a corto plazo, y, el más reciente, a largo plazo. El ensayo HAROSA 15 incluyó a 244 pacientes con AOS, de los cuales la mitad tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular o metabólica, y mostró que los pacientes adherentes a CPAP mejoraron significativamente su puntuación en la Escala de Somnolencia de Epworth y la Prueba de Resistencia al Sueño de Oxford, sin problemas de seguridad. En el ensayo HAROSA 26, se observó una mejora significativa en la Escala de Somnolencia de Epworth frente a placebo, sin problemas cardiovasculares ni de seguridad. En el último ensayo publicado, el Long-Term Efficacy and Safety of Pitolisant for Residual Sleepiness Due to OSA7 , se observó una reducción en la Escala de Somnolencia de Epworth de 3,3 puntos frente a placebo tras 12 semanas de tratamiento, mejora clínicamente significativa, y de 8,1 puntos frente al valor basal tras un año de tratamiento. Mejoras significativas en parámetros secundarios como la Prueba de Resistencia al Sueño de Oxford, aumento de 11,9 minutos, Escala de Fatiga de Pichot, reducción de 4,9 puntos, y la Escala de Calidad de Vida EQ5D, aumento de 8,2 puntos. Considerando el riesgo cardiovascular intrínseco de los pacientes con AOS, se midieron también parámetros cardiovasculares como tensión arterial y frecuencia cardíaca, demostrando un buen perfil de seguridad con resultados similares a placebo. Pitolisant ha sido aprobado en la Unión Europea en dosis de 20 mg (un comprimido de 18 mg) en 2021 para la mejora del estado de vigilia en pacientes con AOS, con o sin tratamiento primario.

Solriamfetol. Este fármaco funciona principalmente como un inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina. Al inhibir la recaptación de estos neurotransmisores, solriamfetol aumenta su disponibilidad en el espacio sináptico del cerebro, contribuyendo a reducir la somnolencia y mejorar la alerta en los pacientes. A diferencia de los estimulantes sistema nervioso central, solriamfetol tiene un perfil de acción más dirigido, lo que puede resultar en menos efectos secundarios para algunos pacientes. Se han realizado varios ensayos clínicos que demuestran que solriamfetol mejora de manera subjetiva (reducción de la puntuación de la Escala de Somnolencia de Epworth de 2 a 5 puntos) y objetiva (incremento en la Prueba de Mantenimiento de la Vigilia de 5 a 13 minutos) la somnolencia diurna de 476 pacientes con AOS tratados, en comparación con el placebo durante un período de 12 semanas. Sin embargo, se observó una respuesta dependiente de la dosis en los efectos cardiovasculares, con 300 mg causando un leve incremento en la presión arterial. El solriamfetol fue aprobado en 2020 en Estados Unidos y la Unión Europea con una dosis máxima de 150 mg para AOS, mostrando efectos mínimos en la presión arterial. Puedes leer el artículo en PDF aquí.

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