La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamación y la destrucción progresiva de las articulaciones. Es una patología crónica del colágeno, que cursa con deterioro de las membranas sinoviales. Tal inflamación provoca el engrosamiento membranal y la hinchazón articular. La artritis juvenil afecta a menores de 16 años, niños y adolescentes, mientras que se habla de formas poliartríticas cuando se ven afectadas cinco o más articulaciones durante los primeros seis meses que siguen al diagnóstico.

Se estima que en el mundo hay 23 millones de personas con AR, o lo que equivaldría a un 1% por ciento de la población del planeta. Anualmente, su incidencia suele triplicar los casos en las mujeres. En el caso de España, su prevalencia parece situarse en el 0,5% de la población, con mayor presencia en el tramo de edad que va de los 40 a los 60 años y dentro de una incidencia anual de ocho nuevos casos anuales por cada 100.000 habitantes, significativamente superior en el sexo femenino. Se estima que en el país podría haber alrededor de 200.000 personas afectadas de AR.

Todo empieza con el diagnóstico

Los últimos 15 años han traído avances en el tratamiento de la AR, a pesar de lo cual, un porcentaje importante de pacientes, que oscila entre el 25 y el 30% no consigue un control efectivo de su patología. En opinión del doctor Ricardo Blanco, especialista del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), "se conoce que existe entre un 20 y un 30% de las personas con artritis reumatoide que no pueden controlar su enfermedad pese a estar en tratamiento, por lo que siguen siendo necesarias nuevas alternativas terapéuticas con novedosos mecanismos de acción". Un posicionamiento confirmado por el doctor José Luis Andréu, presidente de la Sociedad Española de Reumatología (SER), para quien "es necesario disponer de nuevos medicamentos innovadores de acción con los que atender necesidades no cubiertas en AR".

Ante esas necesidades clínicas claramente explicitadas por reputados reumatólogos, urge proceder a un diagnóstico lo más precoz posible. A ello puede ayudar identificar los primeros síntomas, tales como la rigidez, el dolor, la referida hinchazón y la falta de funcionalidad en las articulaciones. Sin embargo, también la presencia de anticuerpos en sangre puede ser signo del comienzo de la enfermedad. Especialmente si se trata de anticuerpos de Factor Reumatoide (FR) o de anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA). Sin olvidar que existe una determinación genética en el 60% de los casos, el papel ambiguo de las hormonas femeninas (estrógenos) y otros factores de predisposición, como el tabaquismo, el estrés y la obesidad. En cuanto a la medición de la intensidad de la AR, se suele utilizar el índice DAS 28, que registra la inflamación y el dolor repasando 28 articulaciones, según cuatro variables: la velocidad de sedimentación globular; la concentración plasmática de la proteína C reactiva; la valoración clínica continuada de la enfermedad, y el estado de salud general que refiere el propio paciente.

Niveles de acción

El abordaje de la AR, generalmente usual, se establece en tres niveles o líneas de tratamiento. La primera lo ocupan los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el segundo lugar se sitúan los antirreumáticos específicos. Finalmente, la tercera línea incluye  inmunosupresores como la azatioprina o la ciclofosfamida. Optar por una línea u otra depende del estado de evolución de la enfermedad y el propio paciente. Aunque la prioridad siempre es actuar antes de que la afectación articular sea extensa. Generalmente, pasar del primer al segundo nivel está justificado cuando, tras un periodo de tres a seis meses con tratamiento mediante analgésicos antiinflamatorios y corticoides no se observa disminución del proceso de degeneración articular, siendo este rápido.

Una vez constatada la necesidad de pasar a la segunda línea, la decisión a tomar no siempre es clara, dado que no existen suficientes estudios comparativos. Fuera del metotrexato, donde hay cierta correlación entre eficacia terapéutica y efectos secundarios, se suele distinguir entre antirreumáticos "débiles", como la auranofina, y los "fuertes", como la sulfasalazina, las sales de oro inyectables, la penicilamina, el citado metotrexato y la leflunomida. Este criterio de debilidad-fortaleza se refiere al balance entre eficacia y posible toxicidad. Según el mismo, la auranofina sería el antirreumático de menor eficacia, pero también de menor incidencia de efectos adversos. Por su parte, las sales de oro inyectables son asumidas como fármacos más potentes que los antirreumáticos no antiinflamatorios, aunque también como los más tóxicos. Junto a este criterio de balance eficacia-toxicidad, también existen otros como la naturaleza de los posibles efectos secundarios o el tiempo que tardan en aparecer, tras iniciado el tratamiento, en función de su rapidez de efecto. Con ese enfoque, numerosos facultativos superan sus reticencias a utilizar agentes antineoplásicos como el metotrexato, como primera elección en casos graves de AR. Fármacos que a veces se suplementa con ácido fólico para evitar efectos adversos, generalmente de naturaleza digestiva.

Un esquema terapéutico compensado incluiría corticoide, metotrexato, sal de oro inyectable, auranofina y cloroquina, con progresivo descarte de estos agentes hasta dejar, como tratamiento de mantenimiento, esta última, y junto a posibles reintroducciones en caso de nuevos deterioros articulares.

Las combinaciones de antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) también son una opción ante cuadros graves. A pesar de que también están insuficientemente estudiados, podría haber cierto efecto aditivo al asociar un antimalárico con sales de oro inyectables, o de estas con penicilamina, resultando ambas combinaciones tan potentes como tóxicas.

Vistos el primer nivel y el segundo, procede afinar bien la última opción más adecuada, antes de pasar a la tercera línea terapéutica. Teniendo también presente el uso de terapias biológicas (FAMEb), como los inhibidores del factor de necrosis tumoral o anti-TNF (adalimumab), CTLA lg, anticélulas B o anti-IL-6 R. O los recentísimos inhibidores de JAK, que inician una nueva clase terapéutica.

Para leer el artículo completo, haz click en el PDF adjunto