La Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP) se constituyó en octubre de 2004 con el objetivo de promover actividades de investigación y docencia sobre temas de patología respiratoria en Atención Primaria. En la actualidad, la sociedad organiza cursos on line y presenciales para formar a los médicos de familia en patologías respiratorias. "No solo en las más frecuentes como el asma o la EPOC, sino que también se abordan patologías menos frecuentes como la fibrosis pulmonar idiopática por la importancia que tiene la Atención Primaria en su diagnóstico precoz, así como otras en las que, aún siendo frecuentes como la apneas obstructiva del sueño, existe un bajo conocimiento por parte de los médicos de familia", explica el presidente de esta sociedad, Enrique Mascarós, quien también es médico de AP en Valencia.

La sociedad GRAP avala diversas actividades y consensos junto a otras sociedades del ámbito de las patologías respiratorias y de AP. Mascarós, al respecto, destaca el consenso alcanzando en la actualización de este año sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto de riesgo por edad y patología de base, logrado con otras 17 sociedades científicas más. "Los médicos de familia tenemos un papel fundamental en la prevención de todas las enfermedades más frecuentes atendidas en nuestras consultas", asegura Mascarós.

Las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes en AP son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma. "La educación sanitaria impartida en los centros de salud es fundamental, pero también es importante que en los colegios se informe a los alumnos de la importancia de evitar iniciarse en el tabaquismo para evitar desarrollar enfermedades respiratorias crónicas o empeorar éstas", considera Mascarós.

Diagnóstico

En el caso del asma, explica que también es conveniente que, desde su diagnóstico, se informe a los pacientes de los posibles desencadenantes de las agudizaciones y de cómo deben enfrentarse a una crisis asmática. "El diagnóstico de las enfermedades respiratorias es fundamentalmente clínico, con presencia de síntomas guía como sibilancias, tos y disnea en asma, y disnea, expectoración y tos en EPOC", señala, indicando que es imprescindible por ello disponer de técnicas diagnósticas como la espirometría, fundamental para la EPOC, o de otras como la utilización del pico flujo para la confirmación del asma ante una sospecha clínica.

En la labor de prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con enfermedades respiratorias, Mascarós señala que existen ciertos obstáculos: "En la actualidad, no contamos con todas las pruebas diagnósticas recomendadas por las guías de práctica clínica por lo que deberemos remitir a otras especialidades, como neumología o alergología, a algunos pacientes cuyos síntomas no se confirmen con las técnicas disponibles en AP pero en los que sigamos sospechando la patología". Y, de hecho, según añade, "prácticamente el arsenal terapéutico inhalado que manejamos en todas las especialidades es el mismo, existiendo solo ciertas limitaciones en la utilización de anticuerpos monoclonales y ciertas vacunas que son de prescripción hospitalaria exclusivamente".

Mayor prevalencia

No pasa por alto que la prevalencia de estas dos enfermedades respiratorias más frecuentes ha crecido desde 1990: en el caso de la EPOC, en un 44,2%, y, en el del asma, en un 12,6%. "En España, diversos estudios apuntan que hasta el 73% de los pacientes que sufren EPOC están sin diagnosticar", advierte Mascarós, que recuerda que una investigación publicada en Lancet ha observado que la mortalidad por EPOC ha crecido un 11,6% a nivel mundial entre los años 1990 y 2015.

En el caso del asma, sin embargo, pese a que sigue siendo la enfermedad respiratoria más prevalente, las muertes producidas por ella han caído un 26,7%. "Por lo tanto, se puede afirmar que la EPOC es menos frecuente pero más mortífera, ya que causa hasta ocho veces más muertes. Y, aunque el asma sea menos mortal, el mal control de esta enfermedad hace que actualmente un 2% de los ingresos en hospitales españoles se deban a crisis asmáticas cuando el 80% serían evitables si consiguiéramos un buen control del asma", sostiene Mascarós. "Es cierto, sin embargo, que también estamos observando un aumento de otras patologías como el síndrome de apneas-hipoapneas del sueño (SASH), así como la importancia de la AP en el diagnóstico precoz de otras enfermedades como la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) en la que, a pesar de ser una enfermedad de baja prevalencia, su pronóstico depende mucho del momento evolutivo de esta", indica.

Zonas geográficas

En este sentido, menciona también el Estudio Europeo de Salud Respiratoria que, en el caso de la incidencia del asma en España, constató unas tasas muy variables según las zonas geográficas. Así, por ejemplo, de un 4,7% en Albacete, de un 3,5% en Barcelona, de un 1,7% en Oviedo, de un 1,1% en Galdakano o de un 1% en Huelva. "Probablemente esa variabilidad esté relacionada con el desarrollo industrial", matiza Mascarós, que indica que también existen varios estudios transversales, con atención especial a agentes contaminantes y utilización de cuestionarios ambientales, que revelaron importantes diferencias. Pone dos ejemplos: en Castellón, 8,2 casos por 1.000 personas al año y, en Huelva, 15,6 casos.

"Ambos trabajos diferían sustancialmente en cuestiones como la edad, la definición de caso o los riesgos derivados de las diferentes pérdidas en el periodo de seguimiento", indica Mascarós, que considera que otra posible causa serían las infecciones respiratorias de vías bajas en donde menciona otro estudio diseñado para determinar la prevalencia y su relación con estas infecciones, "y en el que se detectaron prevalencias de asma a los seis años de edad del 9,3 % y del 16,6% para sibilancias persistentes".

Asma infantil

En otro estudio realizado en niños de seis y siete años y adolescentes de 13 y 14 años en Galicia, mediante la metodología del International Study of Asthma and Allergies in Chilhood (ISAAC), "se encontraron distintas prevalencias en relación a sibilancias frecuentes, desde el 11,4 % en Santiago de Compostela al 15,7 % en Vigo en el caso de los de menor edad, y del 8,8 % en Orense hasta el 18,8 % en Vigo en el de los de mayor edad". En este estudio también se observó una mayor prevalencia en varones en la infancia.

"La media de la prevalencia de asma infantil en España es del 10%, similar a la de la Unión Europea, aunque es mayor en las zonas costeras", explica Mascarós, que indica que el tratamiento del asma no se ha modificado desde hace décadas "con la recomendación del uso de un antiinflamatorio inhalado, en este caso los corticoides, en combinación o no con broncodilatadores", según la gravedad del asma. También existe la alternativa de los inhibidores de los leucotrienos y, más recientemente, anticuerpos monoclonales, reservados para asmas graves y cuya prescripción es hospitalaria.

2,18 millones con EPOC

"Pese al importante arsenal terapéutico del que disponemos, todos los estudios recientes que evalúan el control del asma lo sitúan alrededor del 50%. Esto probablemente es debido a la falta de adherencia y cumplimentación que puede existir, por lo que es un punto importante que debe ser abordado en el seguimiento de estos pacientes", aprecia Mascarós, que, respecto a la EPOC, indica que hasta hace poco en España solo existía un estudio de ámbito nacional que había sido realizado en 1997 para medir la prevalencia y la variación de la distribución de la EPOC en siete zonas geográficas.

"Sin embargo, desde hace poco, se dispone de nuevos datos de la distribución actual de la EPOC en España, obtenidos del estudio EPI-SCAN, que indican que la prevalencia actual fue del 10,2% en la población de 40 a 80 años", señala Mascarós. Este estudio, que define la prevalencia por el criterio GOLD como un cociente FEV1/FVC < 0,70 posbroncodilatador, la cifraba en un 15,1% en el caso de los hombres y en un 5,7% en el de las mujeres.

"Comparado con el anterior estudio IBERPOC, el infradiagnóstico de EPOC en España se redujo solo levemente del 78 al 73%, aunque sí se apreció una gran reducción del infratratamiento de la EPOC en España dentro de este marco de 10 años, del 81 al 54% (p < 0,05)", explica Mascarós, que introduce algunas de las cifras de este último estudio. Así, se estima que 2,18 millones de españoles tienen EPOC de entre los 21,4 millones que tienen entre 40 y 80 años.

"Por sexos, las cifras corresponden a 1,57 millones de hombres y 628.102 mujeres. Y ya que el 73% aún no está diagnosticado, puede decirse que más de 1.595.000 españoles aún no lo saben y, por tanto, no reciben ningún tratamiento para su EPOC", advierte Mascarós, que indica que, en la actualidad, está en marcha el estudio EPI-Scan 2, "que nos aportará cifras más actualizadas de la prevalencia de la EPOC".

Contaminación atmosférica

Asimismo, Mascarós recuerda que en en los últimos años varios estudios sobre los efectos agudos y crónicos de los contaminantes del aire han confirmado que no sólo aumenta el riesgo de padecer enfermedades respiratorias crónicas y agudas o tumores pulmonares, "sino que también aumentan el riesgo de padecer accidentes cerebrovasculares y cardiopatías, no pudiendo determinar un umbral de exposición seguro por lo que incluso exposiciones muy bajas podrían tener estos efectos sobre la salud".

Esto sitúa a la contaminación del aire como la novena causa absoluta de muerte por delante de  incluso del colesterol o la falta de ejercicio físico, remarca Mascarós, causando 3,7 millones de muertes prematuras en todo el mundo anualmente. También apunta que un estudio reciente incluso relaciona la exposición de niños al aire contaminado con la aparición de EPOC a largo plazo.

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