Cada año, el Servicio de Oncología del Hospital 12 de Octubre (Madrid) trata más de 3.000 pacientes nuevos con distintos tipos de tumores. Preguntamos a Luis Paz-Ares, jefe del Servicio, qué tipo de cánceres son los más frecuentes en la sociedad española. Apunta a cuatro: colon, próstata, mama (en las mujeres) y pulmón.

"Quizá el orden varía, pero éstos son los cuatro tipos de cánceres más importantes en el mundo occidental, en incidencia. El cáncer de pulmón es el tumor que más mortalidad produce", señala. Acto seguido, arroja cifras contundentes. "En España, hay casi 29.000 nuevos casos de cáncer de pulmón al año. Hay más de 24.000 muertes anuales debido a esta enfermedad. En el mundo, hay unos dos millones de nuevos diagnósticos de cáncer de pulmón y más de 1,6 millones de muertes debido a esta enfermedad", informa.

¿Han percibido que con la ley antitabaco haya disminuido? Paz-Ares indica que, en nuestro país, en general, la mortalidad por cáncer de pulmón en varones está disminuyendo. "No tanto en mujeres", matiza. Incide en que, en España, "aún hay una población importante de pacientes que fuma". Asimismo, se muestra preocupado por el hecho de que "un grupo de gente joven, particularmente mujeres adolescentes, tiene una cierta tendencia alcista de consumo de tabaco".

Reclama que las políticas antitabaco sean más rigurosas. A su juicio, en ciudades como Madrid, el consumo de tabaco es relevante en muchos sitios públicos. Critica el "poco apoyo" que existe en nuestro país a la deshabituación tabáquica. "No está asimilado por el sistema como un problema de salud. El tabaquismo no es un vicio, es una enfermedad. Y hay que ayudar farmacológicamente y con el dispositivo asistencial para que los individuos dejen de fumar", declara. Añade que hay que invertir en educación para la salud, para que no se empiece en esos hábitos, y para fomentar hábitos saludables.

Otra medida que, a su modo de entender, ayudaría es poner en marcha programas de screening o detección precoz de cáncer de pulmón. "Si no para toda la población, que empecemos con programas piloto para ver si generamos centros de `expertise´, expertos en el `screening´ en el cáncer de pulmón. Ya tenemos datos de que rondas de TAC de baja graduación en los fumadores de cierto tiempo pueden ser una manera de diagnosticar precozmente el cáncer de pulmón", afirma. ¿Y los que no son fumadores? Contesta que hay un grupo de pacientes que no son fumadores, o escasamente fumadores, y que tienen cáncer de pulmón. Serían unos 4.000 casos al año en el país. Sin embargo, en esa población no tendríamos métodos de screening por el momento. Otras iniciativas que propone es fomentar la investigación para descubrir biomarcadores y el desarrollo de terapias efectivas para los pacientes una vez que han desarrollado la enfermedad. En este sentido, la inmunoterapia será una estrategia muy importante.

Una revolución en estrategias terapéuticas

Sobre la inmunoterapia, Paz-Ares sostiene que "el conocimiento que hemos acumulado en las últimas dos décadas ha dado lugar a una revolución en cuanto a la aparición de nuevas estrategias terapéuticas".

En concreto, detalla, en los últimos diez años, hemos visto aparecer resultados cada vez más concluyentes, más aplicables a subgrupos de pacientes cada vez más numerosos, acerca de al menos dos o tres estrategias de inmunoterapia. "En tumores hematológicos, las células CART, particularmente en la leucemia linfoblástica, y los inhibidores de checkpoint inmunes, inhibidores de CLA 4, inhibidores de PD-1, de PD-L1, en tumores sólidos, melanoma, cáncer de pulmón, cáncer de riñón, cáncer de cabeza y cuello, etcétera", describe. Ve previsible que, en próximos años, tengamos otras modalidades de inmunoterapia diferentes a estas mencionadas que puedan aplicarse a muchos otros tumores y se aprenda a perfilar qué paciente debe tratarse con qué tipo de inmunoterapia, de monoterapia, o en combinación con otras inmunoterapias, con quimioterapia o con radioterapia.

Una cuestión inevitable es si veremos el final de la quimioterapia. "Yo creo que será difícil que los oncólogos hablemos del final de la quimioterapia", expresa. Recuerda que la quimioterapia es un tratamiento que muchas veces es muy efectivo, que cura a muchas personas y que prolonga la vida de muchas otras. "Lo que tenemos que hacer es el mejor uso, de tal manera que sólo la apliquemos a los pacientes a los que pueda beneficiar y no a los que no", razona. "Nuestro objetivo final es el de tener una terapia personalizada y que cada paciente reciba el tratamiento más idóneo, ya sea quimioterapia, tratamiento dirigido a una diana molecular, o inmunoterapia, entre otros". Hace hincapié en que, en cáncer de testículo, con quimioterapia, se cura a más del 90% de los pacientes. Opina que será difícil que la quimioterapia desaparezca en ese contexto. En otras enfermedades, como en la mayor parte de los tumores cerebrales, no es efectiva. No duda de que, en el futuro, cuando haya otras terapias efectivas disponibles, cada vez tendrá menos rol.

Paz-Ares remarca que el cáncer es una enfermedad importante, pero que "no necesariamente todos los cánceres tienen el mismo destino". "Hoy en día, más de la mitad de los cánceres los curamos. En los cánceres que no somos capaces de curar, en la mayor parte de los casos, somos capaces de ofertar una paliación adecuada por un tiempo. A veces, durante muchísimo tiempo", comunica. Cree que a cada paciente hay que transmitirle cuáles son los tratamientos disponibles y cuáles son los objetivos de esos tratamientos.

Respecto a los test genéticos, asienta que los hay para identificar qué pacientes tienen riesgo de canceres hereditarios. Otros son test genéticos que se realizan en el tumor para ver qué alteraciones moleculares tiene. "Esto nos ayuda a identificar posibles dianas terapéuticas para ese paciente. Si uno tiene una mutación, por ejemplo, del gen EGFR, en un cáncer de pulmón, tenemos un medicamento que funciona en estos cánceres y no en los que no tienen la mutación. Porque lo que hace el fármaco es inhibir esa vía que está hiperactivada en esa enfermedad. Si no tienes hiperactivada la vía del EGFR, no tiene sentido utilizarlo. Y como ésos, hay varios tipos", expone. Defiende que son biomarcadores que, aunque cuesten dinero, son siempre muy efectivos porque permiten dar a cada paciente el tratamiento que es eficaz.

Este médico sentencia que lo que facilite la personalización del tratamiento, en general, siempre es costo-efectivo. Otra cosa es que, para desarrollarlo con toda su amplitud, para hacer a todos los pacientes todos esos test en un marco temporal adecuado, precise que nuestros hospitales vayan incorporando la tecnología necesaria y que haya expertos en el medio molecular y bioinformático en los centros.

Un estudio con dos mensajes importantes

En el Congreso Americano de Investigación en Cáncer, celebrado en Chicago en abril; presentaron los resultados de un ensayo clínico, coordinado por Paz-Ares. Los resultados revelan por primera vez la ventaja de dos medicamentos en combinación basados en inmunoterapia sobre pacientes con alta carga mutacional tumoral. El jefe del Servicio de Oncología del Hospital 12 de Octubre puntualiza que este ensayo clínico tiene dos mensajes importantes.

Uno es que, en un subgrupo de pacientes de cáncer de pulmón, con enfermedad avanzada, seleccionados por tener una carga mutacional alta, han encontrado que una combinación de dos inmunoterapias, nivolumab (Opdivo) e ipilimumab (Yervoy), de Bristol-Myers Squibb Company, ofrece mejores resultados terapéuticos que la quimioterapia en términos de supervivencia de libre progresión, que es una manera de medir el tiempo en el que la enfermedad está controlada.

El segundo mensaje importante es que la manera de identificar a los pacientes ha sido por primera vez la carga mutacional. "Es decir, nosotros sabemos que, en el cáncer de pulmón, el carcinógeno más habitual, el tabaco, induce mutaciones en el DNA de los tumores. De hecho, son la causa de que se produzcan estos tumores. En general, cuantas más mutaciones tiene un tumor, la biología es más agresiva. En el fondo, quiere decir que el DNA se parece menos al DNA de una célula normal, por lo que su comportamiento difiere más del de una célula normal. Sin embargo, como el sistema inmune lo que hace es reconocer proteínas extrañas, y las proteínas con mutaciones son las proteínas que el organismo tiene más posibilidades de reconocer como extrañas, parece lógico que los pacientes con tumores con alta carga mutacional puedan beneficiarse más de estas estrategias de inmunoterapia", aclara. Éste es el estudio aleatorizado que, "por primera vez, demuestra que ésta es una buena manera de seleccionar a los pacientes". De algún modo, "nos demuestra que la carga mutacional es un biomarcador que nos ayuda a identificar a los pacientes que se benefician de este tratamiento".

La carga mutacional, con los criterios utilizados en este estudio, divide a la mitad de los pacientes en alta carga mutacional y la otra mitad en baja carga mutacional. En el fondo, es una división pragmática. A mayor numero, más probabilidad de beneficio. "Probablemente, no sea lo mismo una carga mutacional de 11 que de 25. Por dar unos números arbitrarios", completa Paz-Ares. En esta investigación, se incluyeron casi 1.800 pacientes. Para el análisis de este objetivo primario, se analizaron unos 1.000 pacientes, aproximadamente la mitad tenía la carga mutacional alta.

En su Servicio, cuentan con muchos programas de investigación porque es muy amplio y asisten a muchos pacientes. En su departamento, hay más de 150 ensayos clínicos, incluyendo un programa de estudios de fase 1. "Es la primera vez que testamos en seres humanos nuevas moléculas recién salidas de laboratorio", anuncia. Y tienen unos 80 programas de investigación traslacional en diferentes tipos de enfermedades.