La apnea obstructiva del sueño (SAHS) podría tratarse con una combinación de dos fármacos que tienen la capacidad de mejorar un 63% la gravedad de este trastorno respiratorio durante el sueño, según los hallazgos de un nuevo estudio dirigido por el Dr. Luigi Taranto Montemurro, del Departamento de Medicina del Sueño de la Harvard Medical School de Boston, sobre el tratamiento farmacológico de este síndrome y que presentó en el 52º Congreso SEPAR 2019, que la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha celebrado recientemente en Santiago de Compostela.

La apnea del sueño es una obstrucción común de la vía aérea superior causada por una pérdida del tono muscular de la vía aérea superior que ocurre durante el sueño, lo que conduce a una hipoxia (o falta de oxígeno) de forma intermitente y a una fragmentación del sueño. Se trata de un trastorno muy común, que afecta a en torno al 25% o 30% de la población adulta y a más del 50% de las personas obesas.

No obstante, los casos más patológicos son aquellos en que de forma frecuente, debido a esta obstrucción de la vía aérea, esta se cierra, y el paciente deja de respirar, lo que se conoce como apnea. "Cuando las apneas o pausas respiratorias durante la noche provocan síntomas durante el día, como cansancio o somnolencia, hablamos de SAHS -síndrome de apneas/hipoapneas del sueño- y la prevalencia en los varones de edad media es del 10% y de mujeres, de un 4 o 5%, lo que sigue siendo una prevalencia muy alta", explica la Dra. Olga Mediano, neumóloga y coordinadora del Área de Sueño de SEPAR.

De la `CPAP´ a los medicamentos dirigidos a la lengua

La CPAP (presión positiva continua de la vía aérea) es el tratamiento de elección del SAHS en la actualidad. Consiste en administrar un flujo de aire de forma continua, por medio de una mascarilla que se coloca en la nariz, lo que abre la vía aérea del paciente.

"Es muy eficaz, pero tiene algunos inconvenientes", afirma la Dra. Mediano. "Hay pacientes que no se adaptan a llevar la mascarilla en la nariz durante toda la noche; alrededor de un 20 a 30% de los pacientes, dependiendo de las unidades de sueño, no son capaces de adaptarse a la CPAP a pesar de tener apnea del sueño grave y, en estos casos, hay pocas alternativas de tratamiento que podamos ofrecerles. Además, la administración de la CPAP requiere de personal especializado y supone un gasto muy relevante, porque conlleva un complejo mantenimiento de los equipos, un seguimiento y una infraestructura, lo que constituyen los principales inconvenientes", precisa la Dra. Mediano.

"Desde hace unos años se está tratando el SAHS de forma personalizada, primero aplicando tratamientos reversibles, en el caso de que la persona tenga obesidad, en que se intenta corregirla; o si tiene las amígdalas grandes o se debe a la morfología de la barbilla, mediante cirugía; y solo, cuando no hay otra opción terapéutica, se administra la CPAP. Pero ahora se está investigando en fármacos para tratarlo", informa la Dra. Mediano.

En noviembre de 2018 el Dr. Taranto Montemurro y otros investigadores publicaron un estudio en el que por primera vez se constató que la administración de dos fármacos (atomoxetina y oxibutinina) disminuyen un 63% la gravedad de SAHS, que se mide por el índice de apneas/hipoapneas (IAH).

Ambos medicamentos por separado tienen una acción directa sobre el músculo geniogloso, que es el músculo de la lengua, que tira de la lengua y mantiene así la vía aérea abierta. Con la edad, la función de este músculo puede mermar y, si este se debilita, la vía aérea se colapsa. Asimismo, se tiende a engordar y este mayor peso imprime más carga sobre el músculo, que está sometido a mayor presión. Un fallo en su funcionamiento disminuye el calibre de la vía aérea superior y dificulta la respiración. Por ello, se ha convertido en una nueva diana en SAHS.

Se había visto que los agentes noradrenérgicos (como la atomoxetina) aumentan la actividad del músculo geniogloso en la fase no REM del sueño, mientras que los bloqueantes muscarínicos, como la oxobutinina, aumentan su actividad durante la fase REM, pero no en la no REM ni en el resto de fases. De ahí que los investigadores decidieran administrar una combinación de ambos fármacos, ya que la caída de la función del músculo geniogloso en los pacientes con apnea del sueño es más pronunciada cuando están dormidos. El objetivo fue mantener una actividad adecuada del músculo geniogloso para mantener abierta la vía aérea.

Una nueva línea de investigación potente

"A pesar de ser un estudio de diseño randomizado, a doble ciego y con polisomnografía tiene sus limitaciones, ya que se hizo en 20 pacientes y una única noche. Por lo tanto, es excesivamente optimista y prematuro decir que vamos a tratar la apnea del sueño con pastillas. Hay que seguir investigando si el efecto se mantiene a más largo plazo, con una muestra más grande, en qué pacientes y qué efectos secundarios podría tener, ya que a menudo el SAHS se asocia a hipertensión y riesgo cardiovascular", comenta la Dra. Mediano.

"Aun así es un estudio muy relevante, al ser el primero en el que, de forma significativa, se reduce el índice IAH, y abre un abanico muy importante de nuevas opciones terapéuticas, aunque todavía tengamos mucho trabajo que realizar. Desde el punto de vista del Congreso de SEPAR, es un privilegio contar con el primer firmante del estudio, el Dr. Tantaro Montemurro, quien nos habló sobre esta nueva línea de investigación potentísima", destaca la Dra. Mediano.

Las cuestiones que deberán estudiarse son numerosas, como el perfil de los pacientes que más podrían beneficiarse de una terapia farmacológica. "Probablemente no sea de primera elección en los más graves ni en los más obesos, sino que podría tener un hueco en el tratamiento de la apnea del sueño leve-moderada. Pero aún no lo sabemos", dice la Dra. Mediano.

Asimismo, deberá investigarse si el tratamiento farmacológico "servirá como alternativa a la prescripción de CPAP en el caso de pacientes intolerantes a esta, ya que, si se demostrara que se mantiene el beneficio de una noche a largo plazo, podría ofrecerse como tratamiento de elección en algún grupo de pacientes o como tratamiento adyuvante a la CPAP", añade la Dra. Mediano.

Nueva diana terapéutica: el músculo geniogloso

El músculo geniogloso se ha convertido en una nueva diana terapéutica o target para tratar la apnea del sueño, pero no solo desde el punto de vista farmacológico, sino también para aplicar otros tratamientos. Al respecto, se están probando estimuladores del nervio hipogloso, que inerva el músculo, con la función de contraer el músculo, para que contraigan la lengua, y las terapias miofuncionales, que son ejercicios con la vía aérea superior para fortalecer el músculo, según información de la Dra. Mediano.