La terapia multimodal, consistente en la realización de cirugía citorreductora y en la administración combinada de tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia, se está posicionando como la mejor estrategia terapéutica para atacar los tumores malignos de la pleura, en particular el mesotelioma y el timoma en fase avanzada. No obstante, el tratamiento multimodal no siempre es eficaz y, en el caso del mesotelioma, con una causa bien conocida de origen ocupacional, la medida más eficaz para combatirlo es la prevención mediante la regulación destinada a evitar la exposición al asbesto o amianto.

Este es el estado del conocimiento más reciente de la patología maligna pleural presentado en las Reuniones de Invierno de las Áreas SEPAR en la Sesión Conjunta de las Áreas de Cirugía Torácica y Área de Oncología Torácica, en la ponencia "Valor de la Cirugía Citoreductora de la Patología Maligna Pleural", del Dr. Josep Belda Sanchís, cirujano torácico y miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

La cirugía citoreductora de la patología maligna pleural es una modalidad de tratamiento quirúrgico que tiene como objetivo extirpar por completo el tumor visible (técnicamente, una resección macroscópica del tumor), tanto si se trata de un tumor primario de la pleura, llamado mesotelioma, como si se trata de la extensión de un tumor que se origina en otra parte del cuerpo, como por ejemplo un timoma, que nace en el timo, una glándula que se encuentra debajo del pecho y que produce los linfocitos, células que se encargan de la defensa del organismo.

"A veces no se consigue una eliminación de todo el tumor, sino que quedan focos microscópicos del mismo y es necesario combinar la cirugía citoreductora con otros tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia que se administran al paciente antes o después de la cirugía. A esta combinación de tratamientos se la denomina terapia multimodal y numerosos estudios han mostrado que tiene un beneficio terapéutico en términos de prolongación de la supervivencia de los enfermos", destaca el Dr. Belda.

¿Qué es el mesotelioma?

El mesotelioma es un tumor poco frecuente que se origina a partir de las células mesoteliales pleurales así como de otras partes del cuerpo como el peritoneo, la túnica vaginal o el pericardio. Pero en el 80% de los casos se origina en la pleura. De ahí que se le denomina mesotelioma pleural.

Su causa principal y más conocida desde los años 60 es la exposición laboral al asbesto o el amianto, aunque también tiene otras causas. El mesotelioma afecta sobre todo a los adultos varones, en un 70 u 80% de los casos, aunque se han descrito algunos casos en niños, de forma excepcional. El tipo de mesotelioma más común es el epitelial, un 50% de todos los casos, mientras que el 25% son mixtos; el 15% sarcomatosos y el 10% poco diferenciados.

Al inicio, se manifiesta por síntomas como el dolor torácico y la sensación de dificultad para respirar (disnea). La intensidad de este dolor varía en función de la extensión del tumor. Y, a medida que este progresa, aparecen otros síntomas como tos, fiebre, sudoración, astenia, anorexia y pérdida de peso, ronquera e, incluso, expectoración con sangre (o hemoptisis).

El diagnóstico precoz de esta enfermedad se consigue raramente. Se suele diagnosticar en fases avanzadas, tras un estudio que requiere de pruebas complementarias como una analítica, radiografía, Tomografía computerizada (TAC), tomografía de emisión de positrones (PET) y confirmación histológica, lo que implica realizar procedimientos diagnósticos para extraer una muestra y analizarla, como la biopsia guiada por TC o la videotoracoscopia o VATS. Asimismo, en los casos tributarios de tratamiento quirúrgico es preciso estudiar la extensión del tumor más allá de la cavidad pleural afecta y realizar una estadificación mediante mediastinoscopia para biopsiar ganglios mediastínicos, videotoracoscopia contralateral con biopsia pleural y laparoscopia con biopsia del peritoneo.

Esta enfermedad es de mal pronóstico, puesto que se diagnostica en fases avanzadas: la media de supervivencia es de 6 a 18 meses respecto al momento del diagnóstico, por lo que la estrategia más eficaz contra el mesotelioma es la prevención, es decir, evitar su desarrollo mediante medidas que regulen el uso y la exposición al amianto, principal causa de este.

Actualmente, la incidencia de este tumor va al alza y seguirá ascendiendo hasta el año 2020, año a partir del cual se prevé que empiece a descender, porque se empezará a notar la regulación relativa al uso y exposición al asbesto. La incidencia está aumentando en la mayoría de países de Europa y en Estados Unidos, con 2.200 casos nuevos cada año. Pero mientras en el continente europeo y en EE.UU. decrecerá debido a esta regulación, en el Tercer Mundo se espera un gran y preocupante incremento.

¿Qué es el timoma?

El timoma es un tumor de crecimiento lento que se origina en la glándula del timo y, desde ésta, se disemina hacia la pleura. A diferencia del mesotelioma, es de causa desconocida y no se ha asociado a factores de riesgo bien identificados. Aparece entre la cuarta y quinta década de la vida y afecta por igual a hombres y mujeres.

Entre un tercio y la mitad de los pacientes no presentan síntomas; otro tercio tiene tos, dolor en el pecho, disnea, ronquera y dificultad para tragar; y otro tercio, debilidad muscular, ya que este tumor se ha asociado a la miastenia gravis, una enfermedad que conduce a esta debilidad muscular.

Este tumor se diagnostica mediante una radiografía y TAC, pero en ocasiones, si tiene características poco habituales o es invasivo, se precisa una biopsia. En estos casos, ésta se realiza mediante la inserción de una aguja o mediante un procedimiento más invasivo, que se debe practicar bajo anestesia general en el quirófano y que consiste en introducir una pequeña cámara o endoscopio para explorar la zona afectada por el timoma en el pecho y extraer una muestra para analizarla. Este procedimiento diagnóstico se llama toracoscopia asistida con vídeo o VATS.

Existen cuatro estadios de este tumor (del I al IV) en función de su tamaño y diseminación, aunque más recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido un nuevo sistema de estadificación que se basa en el tipo histológico del tumor, es decir, en cómo se ven las células con el microscopio. Según esta clasificación, más reciente, los tumores con mejor supervivencia son los timomas mixtos y medulares, con una supervivencia del 100% a los 10 años; seguidos de los tumores corticales o predominantemente corticales, con una supervivencia del 83% a los 10 años; y de los carcinomas tímicos, con una supervivencia del 28% al 36% a los 10 años.

Tratamiento y claves del éxito terapéutico

Tanto el mesotelioma como el timoma se pueden tratar mediante terapia multimodal, es decir, en todos los casos en que es posible, primero se extirpa el tumor y, cuando no es posible, se aplica radioterapia o quimioterapia antes de la cirugía para poder reducir el tamaño del tumor y extirparlo tras administrar estos tratamientos o después para completar el tratamiento quirúrgico.

El Dr. Belda destaca que "además de la terapia multimodal, la clave del éxito terapéutico en este tipo de tumores radica en que el equipo médico haga una buena selección de los enfermos, de manera que solo se intervenga a aquellos en los que las pruebas de imagen preoperatorias permitan prever que esta resección macroscópica será completa".

Asimismo, el Dr. Belda recuerda que hay diversos factores que influyen en el pronóstico de caso: existen otros factores pronósticos de menor relevancia que la resección completa del tumor y que están relacionados sobre todo con el grado de extensión local y regional del tumor (definida por el sistema de estadificación TNM), la biología y estirpe histológica del tumor y la posibilidad de recibir de forma completa los tratamientos complementarios antes o después de la cirugía.

En el caso del mesotelioma, las dificultades en el diagnóstico precoz, hacen que sea muy infrecuente logar la curación solo mediante la cirugía (o resección radical) y de ahí que sea preciso recurrir a otras técnicas de la terapia multimodal, según señala un artículo en Archivos de Bronconeumología, la revista científica de SEPAR.

La terapia multimodal constituye una nueva opción para combatir los síntomas, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia e, incluso, lograr la curación en ciertos casos. Pero no existen estudios aleatorizados que hayan demostrado que la cirugía alarga la supervivencia.

En cambio, se ha visto que tiene una mortalidad operatoria de entre un 3 y un 17%. La mediana de supervivencia tras distintas técnicas de esta cirugía y terapias moltimodales varía y fue de 16 meses, con el 20% de los pacientes vivos a los tres años, según un estudio de Sugarbarker D. et al., y de 17 meses, con el 40% de pacientes vivos a los dos años, según una serie del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, referenciados en el artículo de Escribano Dueñas y Baquero Barrios.

En la actualidad, para tratar el mesotelioma, se están investigando otros tratamientos como la inmunoterapia, la terapia fotodinámmica, la terapia génica o la quimioterapia molecular, entre otros.