El pasado 19 de junio, en el World Trade Center de Zaragoza, tuvo lugar una jornada formativa sobre la desnutrición en el paciente neurológico con el fin de actualizar los conocimientos básicos de manejo del paciente con patología neurológica en tratamiento nutricional, a fin de proporcionar las herramientas necesarias para mantener o mejorar el estado nutricional y reducir las complicaciones de los pacientes visitados en Atención Primaria.

Organizado por Nestlé Health Science, moderado por el Dr. Daniel Escribano Pardo, médico de Familia del Centro de Salud Oliver de Zaragoza y validado por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria de Aragón (SEMERGEN), este evento multidisciplinar reunió a médicos de familia y medicina general, endocrinólogos, neurólogos, médicos rehabilitadores, enfermeras, logopedas y profesionales de la nutrición y la dietética.

El colectivo médico y de enfermería de Atención Primaria tiene un papel clave en la gestión de la nutrición de los pacientes neurológicos por ser la primera puerta de entrada de estos pacientes en el sistema sanitario. Por todo ello, la formación en nutrición se convierte en una herramienta imprescindible para todos ellos con el fin de mantener un buen estado de salud, mejorar la respuesta a los tratamientos, minimizar las complicaciones y favorecer la calidad de vida de los pacientes neurológicos y sus cuidadores

Una enfermedad neurológica puede verse agravada por la situación nutricional del paciente

En el abordaje de los pacientes neurológicos intervienen muchos profesionales sanitarios de forma coordinada. Cuando el paciente llega al hospital con un ictus agudo, se actúa en unidades multidisciplinares. "Para que sobreviva a sus secuelas, necesitamos que el paciente esté bien nutrido para que todo el cuerpo se ponga a funcionar en la recuperación de ese cerebro dañado", asegura el Dr. Carlos Tejero Juste, del Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Se facilita un soporte nutricional desde el principio para evitar complicaciones derivadas de la desnutrición y la disfagia.

"Establecemos un programa para detección del paciente con disfagia. Como neurólogos, tenemos herramientas clínicas apoyadas por la neuroimagen que nos dice dónde está la lesión y si el paciente corre riesgo de tener disfagia". Se elabora una dieta a medida controlada por las auxiliares de enfermería. "Es muy importante para saber cómo está funcionando el paciente. El equipo de rehabilitación nos ayuda a la detección de algunas disfagias. Tenemos que conseguir que no se deshidrate, que no le falten proteínas y que no le falte glucosa al cerebro, un componente nutricional que necesario para las neuronas", afirma Tejero. En el caso de pacientes con enfermedades neurodegenerativas la situación es similar. La valoración nutricional es tan importante como las que hacen a nivel motor y a nivel cognitivo.

Una situación nutricional alterada supone un factor negativo para la mejora de la capacidad funcional En la recuperación o mejora de la calidad de vida de estos pacientes, la rehabilitación es básica para recuperar la máxima capacidad funcional lo antes posible o mantenerla durante más tiempo. La situación músculoesquelética, la fuerza, la movilidad, el equilibrio, la marcha, y la capacidad de comunicarse y comer son de la máxima importancia. "Si está alterada, su situación nutricional nos va a suponer un factor pronóstico bastante negativo de cara a conseguir esa máxima capacidad funcional", dice María Auxiliadora Jarné Esparcia, del Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. El paciente degenerativo suele ser muy vulnerable al estrés y la depresión, tiene poca movilidad, tendencia a caídas y fracturas, problemas de atrofia muscular, que es una alteración de la ingesta, normalmente porque comen poco y mal. La rehabilitación junto con un soporte nutricional adecuado puede mejorar la función muscular y respiratoria, "es el mejor tratamiento no farmacológico para este tipo de pacientes" según Jarné Esparcia. "El éxito del tratamiento de rehabilitación depende de muchos factores como el estado cognitivo del paciente, su atención, su colaboración, el entorno familiar y un buen soporte nutricional".

Herramientas útiles para el médico de familia

En estos pacientes, la disfagia es muy frecuente lo que conlleva riesgo de desnutrición o deshidratación con notables repercusiones a largo o medio plazo. En el hospital, existen protocolos para solventar las complicaciones que aparecen durante la estancia del paciente; sin embargo, cuando le dan el alta y va a casa, experimenta una caída emocional y reaparecen.

Al médico de familia, los expertos le recomiendan los tests que ellos mismos utilizan: de volumen-viscosidad, para que hagan un seguimiento de la disfagia y el estado nutricional, porque va a variar. En pacientes que han sufrido un ictus se espera que mejore, pero en el caso de demencias neurodegenerativas la situación empeora. "El test de volumen-viscosidad debe ser muy cercano al paciente, cualquier profesional de enfermería, y no solo el logopeda, debe estar capacitado para realizarlo. Nos va a permitir saber si existe disfagia y programar correctamente el tratamiento, la textura adecuada, determinar si es eficaz a nivel nutricional y si tanto el volumen como la consistencia de los alimentos son seguros de cara a evitar las aspiraciones", asegura el Dr. Fernando Calvo Gracia, del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

El objetivo del neurólogo con un paciente de ictus es poder darle de alta con una propuesta de medicación que le evite otro ictus y con un programa para que se recupere de la mejor manera posible. Con la valoración de la capacidad deglutoria del paciente, elabora el tipo de dieta adecuada. "Hay pacientes no se atragantan, pero sí se desnutren. Comer se convierte en algo problemático por miedo al atragantamiento, y disminuye la ingesta", explica el Dr. Tejero. Un paciente puede sufrir de forma involuntaria una disminución en su ingesta y aporte calóricos y puede acabar desarrollando una desnutrición. A veces llegan a abandonar el programa de rehabilitación porque no se encuentran con fuerzas para seguirlo debido a la pérdida de masa muscular. "Para recuperar o no perder ese músculo condicionado por la situación del ictus necesitamos actividad física, rehabilitación y mucha proteína", añade. Por lo tanto, se busca un producto hiperproteico, con mayor concentración calórica por la limitación de la ingesta, y con fibra ya que son pacientes con estreñimiento crónico severo.

Una pérdida involuntaria de peso puede ser el principio de una desnutrición

En enfermedades neurodegenerativas tipo Alzheimer o Parkinson, la situación tiene tendencia a empeorar, con un deterioro más o menos rápido pero progresivo. El trastorno de la deglución y/o desnutrición va a presentarse en algún momento. "El paciente con enfermedad de Alzheimer tiene deterioros superiores de las funciones ejecutivas que afectan sus actividades básicas del día a día y una de ellas va a ser la deglución (...) Cada vez nos apoyamos más en pruebas complementarias como técnicas de neuroimagen, que nos enseñan la deglución temporal, o el estudio de los marcadores de líquidos cefalorraquídeos, para valorar los niveles de proteínas que nos va a ayudar en el diagnóstico", explica la Dra. Alba Velázquez Benito, del Servicio de Neurología del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. Desde el punto de vista afectivo el paciente con la enfermedad de Alzheimer puede tener trastornos depresivos muy diferentes, un factor de riesgo para predisponer al paciente a una hiporexia o menor ingesta de alimentación que va a desencadenar un peor estado nutricional.

La enfermedad de Alzheimer es multifactorial y hay factores modificables muy relacionados con el desarrollo de la enfermedad relacionados con los hábitos de los sujetos (tensión arterial, obesidad, diabetes mellitus...). Hay estudios que han concluido que la actividad física habitual, la estimulación cognitiva y, sobre todo la dieta, pueden determinar un menor riesgo de desarrollo de la enfermedad. Una vez que la enfermedad ya ha llegado un paciente puede desarrollar una desnutrición por muchas vías. Algunas son directamente inherentes a la enfermedad y que condicionan un mayor aumento energético y mayor tendencia a la pérdida de peso, y otras tienen que ver más con los trastornos afectivos, apraxias, que no les permite comer por ellos solos, necesitan ayuda. Otro factor es la disfagia orofaríngea que aparecerá conforme avance la enfermedad.

En la enfermedad de Parkinson, se producen síntomas motores como el temblor, la hipocinesia, la rigidez postural o la tendencia a las caídas. Pero hay otros síntomas que se consideran cada vez más importantes como la apatía y la motilidad gastrointestinal, fundamentales para ver cómo evoluciona un paciente que suele presentar trastornos del apetito, que no disfruta de la comida como antes porque nota menos sabor y olor en los alimentos y que, además, sufre frecuentemente de estreñimiento. Asimismo, aunque la disfagia afecta hasta un 80% de pacientes de Parkinson, la percepción del enfermo es muy baja. Hay que prestar atención a la pérdida de peso involuntaria, un IMC menor de 20. Hay que intentar adaptar la dieta de estos pacientes lo antes posible, darle indicaciones para el ajuste de líquidos, suplementos.

"Es importante el uso de suplementos nutricionales"

Así, la desnutrición asociada con enfermedades neurodegenerativas es un condicionante que acompaña a muchos de estos pacientes. El riesgo de desnutrición es elevadísimo, prácticamente el 80-90% en Parkinson y demencia. Es recomendable hacer uso de suplementos nutricionales si el paciente no es capaz de cubrir el 75% de su ingesta: ya no basta el enriquecimiento de la dieta, es necesario suplementos nutricionales orales, hiperproteicos, hipercalóricos y con fibra para mejorar la situación nutricional e incluso favorecer la recuperación para asegurar las ingestas de micro y macronutrientes para estos pacientes.