Los progresos se deben, por una parte, a los avances en los conocimientos clínicos y biológicos, que han permitido una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades, facilitando el desarrollo de pautas más adecuadas de actuación clínica; y por otra, a los continuos avances que han generado la incorporación de conocimientos, tanto de conceptos básicos como de técnicas de laboratorio.

Esto ha incrementado de manera sustancial el cuerpo de doctrina de la especialidad, incorporando nuevas áreas, como la citometría, la citogenética y la biología molecular. Asimismo, se han desarrollado técnicas terapéuticas muy complejas, como el trasplante de médula ósea, en todas sus variedades. Estos avances han contribuido a que la Hematología y Hemoterapia haya alcanzado un grado notable de madurez, y justifica su permanencia en el futuro como una especialidad integrada, siendo éste el marco idóneo para la formación global de los futuros especialistas. Desarrollaremos en este monográfico los principales avances que han tenido lugar en los últimos tiempos en el tratamiento de las distintas enfermedades.

Inmunoterapia

El Grupo Español de Linfomas yTrasplante Autólogo de Médula Ósea (GELTAMO), de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), celebró el pasado mes de mayo su Reunión Anual, en la que se debatieron las nuevas propuestas de ensayos clínicos, estudios observacionales y guías clínicas, y se repasó el estado actual de los diferentes estudios puestos en marcha desde este grupo cooperativo. Asimismo, se celebró una reunión educacional en la que expertos revisaron varios temas de máxima actualidad en el área de los linfomas: la importancia de los estudios volumétricos de PET, las nuevas estrategias terapéuticas en linfomas T periféricos y el tratamiento del linfoma difuso de células B grandes refractario o en recaída. Durante la reunión se abordaron los avances en el tratamiento de los linfomas agresivos, como el linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) o el linfoma de células del manto. En el primer caso, se subrayó el rápido desarrollo de la inmunoterapia, que está suponiendo una verdadera revolución en el tratamiento del LDCBG refractario o en recaída, por los excelentes resulta- dos que se están obteniendo con las células CAR-T anti-CD19. En este campo de la inmunoterapia, también se mencionaron otros fármacos que están demostrando muy buenos resultados, como los anticuerpos monoclonales anti-CD19 o anti-CD47, los anticuerpos biespecíficos anti-CD19 o anti-CD20 y anti-CD3, y los inmunoconjugados, especialmente polatuzumab vedotin. En cuanto al linfoma de células del manto, destaca la incorporación de fármacos dirigidos a dianas terapéuticas, concretamente, los inhibidores de tirosina quinasa, encabezados por ibrutinib, que está consiguiendo mejorar el pronóstico de los pacientes refractarios o en recaída y cuyo papel como posible primera línea de tratamiento se está investigando actualmente.

Entre los proyectos de GELTAMO en linfomas agresivos, destacan los ensayos clínicos propios del grupo en los que se investiga la incorporación de ibrutinib al tratamiento de rescate del LDCBG o al tratamiento inicial del linfoma del manto indolente, así como sus colaboraciones en ensayos clínicos internacionales, como los promovidos por la Red Europea de Linfoma del Manto o el ensayo ROBUST. También se revisaron diferentes proyectos biológicos en marcha, como la determinación de la célula de origen en el LDCBG mediante Nanostring.

Proyectos de GELTAMO

En el marco de la reunión se presentó, además, el estado actual de las nuevas guías de tratamiento (ya prácticamente finalizadas) para los hospitales españoles sobre los dos subtipos más frecuentes de linfomas indolentes: el linfoma folicular y el linfoma de la zona marginal, que incorporarán las nuevas recomendaciones de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia científica más reciente. También se dieron a conocer varios proyectos de investigación sobre biología y tratamiento de los linfomas indolentes. Este tipo de linfomas siempre se han considerado como no curables. Sin embargo, desde la incorporación de la inmunoterapia con los anticuerpos monoclonales, como rituximab, estos pacientes presentan tasas de respuesta muy elevadas y duraderas. Actualmente, la supervivencia en la mayor parte de ellos excede los 20 años y se estima, incluso, que podría ser similar a la de la población general sin linfoma.

Entre los proyectos de GELTAMO en linfoma de Hodgkin, destacan: el inicio de un ensayo clínico liderado por el grupo, y en el que participarán seis países europeos, que tiene el objetivo de testar el empleo generalizado de brentuximab vedotin en segunda línea y desafiar al trasplante autólogo como tratamiento establecido desde hace más de 25 años; los estudios en pacientes con un seguimiento a largo plazo; y el desarrollo de registros fiables en los que basar las asunciones respecto a esta patología. Este tipo de linfoma ha avanzado mucho hacia su curación en los últimos años. Se ha mejorado la reducción de la toxicidad en los pacientes que ya se curan, y aportado nuevas posibilidades para los pacientes hasta ahora resistentes. También hay que destacar el desarrollo de estrategias basadas en PET, la inmunoterapia pasiva, la inmunoterapia activa y el desarrollo del trasplante haploidéntico, teniendo presente que aún están por desarrollar nuevas estrategias terapéuticas, como la inmunoterapia con células CAR-T anti-CD30.

Aparte de los proyectos específicos de cada grupo de trabajo, destaca el registro de linfomas RELINF, con cerca de 15.000 pacientes registrados hasta la fecha, en el que participan los más de 80 hospitales que pertenecen al grupo GELTAMO; la puesta en marcha de un curso avanzado de linfomas, cuya primera edición está dedicado a los linfomas indolentes; y el desarrollo y/o actualización de las Guías GELTAMO de diagnóstico y tratamiento de diferentes tipos de linfoma, como el LDCBG, linfomas T periféricos, linfoma del manto, linfoma folicular o linfomas marginales.

Hemofilia

La hemofilia es una enfermedad congénita ligada al cromosoma X, causada por la deficiencia del factorVIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B). Su cuadro clínico se caracteriza por hemorragias que afectan, fundamentalmente, a los músculos y articulaciones y que guardan relación con la gravedad de la enfermedad. Los concentrados y los factores recombinantes de FVIII y FIX y la profilaxis han mejorado sustancialmente la prevención de la artropatía y la calidad de vida de los pacientes.

De hecho, el objetivo de la profilaxis es evitar los sangrados en órganos vitales, impedir la artropatía en niños, mejorarla en adultos y permitir al paciente llevar una vida normal e integrarse en la vida laboral y social. La mejora de la calidad de vida de los pacientes con hemofilia es enorme si la comparamos con la que tenían veinte años atrás. En el caso de los niños y adolescentes, su adaptación a la vida es muy positiva y en ellos no se aprecian secuelas físicas. Ahora mismo, es imposible reconocer a un niño con hemofilia de otro que no la padezca.

Sin embargo, todavía un 30% de los pacientes con hemofilia A y alrededor del 5% de pacientes con hemofilia B desarrollan anticuerpos frente a los factores infundidos, lo que determina la falta de respuesta al tratamiento. Entre los últimos avances en el tratamiento de la hemofilia destacan el desarrollo de con- centrados de FVIII y FIX de vida media extendida y las moléculas con dianas terapéuticas diferentes a la sustitución de los factores recombinantes. Se trata de preparados de administración subcutánea muy eficaces tanto para tratar a pacientes con inhibidores como sin ellos.

En este sentido, además de representar una protección real frente a las hemorragias, el hecho de que su administración sea subcutánea y con carácter semanal o quincenal, supone una importantísima ventaja para los pacientes. De hecho, acaban de publicarse en The Lancet Haematology los resultados del primer estudio sobre la administración de emicizumab una vez el mes. Por su parte, los estudios con terapia génica son muy prometedores. Estos tratamientos están diseñados para que el factor desarrollado por el gen vehiculizado por adenovirus modificado tenga un nivel suficiente y perdurable en el tiempo, que evite las hemorragias y no sea necesario el reemplazo exógeno de los factores deficitarios. En estos momentos, existen diferentes niveles de investigación, con ensayos clínicos en fases más iniciales (en búsqueda de dosis), pero también con estudios en fase III. De hecho, durante 2019 y 2020 se llevará a cabo en España un reclutamiento muy importante de pacientes para formar parte de ensayos clínicos fase III de terapia génica.

Para leer el artículo completo, haz clic en el PDF adjunto