El Hospital Sant Joan de Déu es uno de los primeros de Europa que comenzó a trabajar con la terapia CAR-T 19, al ser el único de España que participó en un ensayo clínico de registro realizado a nivel internacional para demostrar la seguridad y la efectividad de este novedoso tratamiento que permite la personalización del tratamiento oncológico de la leucemia linfoblástica aguda, el cáncer más frecuente en niños.

"En Europa participaron siete países y nuestro hospital, además de ser el único en España, fue el que más pacientes reclutó a nivel europeo", indica la hematóloga pediátrica Susana Rives (nº colegiada: 080830748), jefa de la Unidad de la terapia CAR-T y de la Unidad de Leucemia y Linfomas del Hospital Sant Joan de Déu, que es uno de los tres centros pediátricos designados por el Sistema Nacional de Salud (SNS) para administrar estas terapias en España.

"Este tratamiento empezó en Estados Unidos en diversas instituciones académicas de prestigio, como el Memorial Sloan Kettering Cancer Center o el Hospital de Filadelfia, y cuando se comprobó que los resultados obtenidos eran muy favorables para un tipo de pacientes con enfermedad avanzada, diversos laboratorios y farmacéuticas compraron la patente del producto celular y la empezaron a fabricar", recuerda Rives, que explica que en el hospital de Filadelfia se desarrolló precisamente el denominado Kymriah (tisagenlecleucel) de Novartis, que ha sido la primera terapia CAR-T financiada por el SNS.

"Antes de ser aprobada se realizaron una serie de ensayos clínicos a nivel mundial para ver si los resultados que se estaban obteniendo en Filadelfia eran extrapolables y en enero de 2016 empezamos ese ensayo multicéntrico en el que se probó el uso del Kymriah en niños y adultos jóvenes hasta 25 años con la enfermedad linfoblástica", indica Rives. Los resultados, en el Sant Joan de Déu, fueron favorables en más del 80% de los niños que recibieron esta terapia, que no habían respondido al tratamiento convencional, y el 62% de ellos siguen sin rastro alguno de la enfermedad a los dos años del estudio.

Primer paciente

"Pasamos también de manera favorable una inspección de la Agencia Americana del Medicamento", dice Rives, que explica que la terapia, con posterioridad, fue aprobada por la Agencia Europea del Medicamento e incluida por el Ministerio de Sanidad en su cartera de servicios para aquellos casos de pacientes con leucemia que han sufrido al menos una recaída tras un trasplante de médula ósea, o dos o más recaídas después de haber recibido sin éxito otros tratamientos. "Desde enero de este año ya se está tratando pacientes como parte de las terapias asistenciales estándar", matiza Rives.

El primer paciente pediátrico cuyo tratamiento con la terapia CAR- T 19 fue financiado por el SNS fue un niño de seis años afectado de una leucemia linfoblástica aguda, que había sido derivado al área de Oncología del Sant Joan de Déu tras sufrir dos recaídas y haber sido sometido a un trasplante de progenitores hematopoyéticos. Hoy hace vida normal.

"Ya llevamos tratados 29 pacientes, con el Sistema Nacional de Salud dos y otros para los que ya están las células en fabricación, además de los de los ensayos clínicos en los que participamos o estamos participando", indica la hematóloga, mencionando entre estos últimos el ensayo clínico del hospital Clínic de Barcelona, denominado ARI, "en el que ellos tratan a los pacientes adultos y nosotros a los pediátricos, que se desarrolla con financiación del SNS pero también en gran parte con ayudas de fundaciones y familias que recogieron los fondos para poder llevarlo a cabo".

Fabricación

El proceso de preparación del tratamiento se realiza de forma individualizada a partir de las propias células del paciente. "Es una medicina muy personalizada que requiere de una fabricación. No es una terapia que ya tengas fabricada y, para ello, primero hay que llevar a cabo un proceso que se llama aféresis", explica Rives. La aféresis permite separar los componentes de la sangre para obtener linfocitos T, que son modificados en el laboratorio para que expresen en su superficie el receptor CAR-T, que a su vez es capaz de reconocer el antígeno tumoral CD19 presente en leucemias y linfomas de estirpe B. Los linfocitos modificados son transferidos de nuevo al paciente para que identifiquen y destruyan las células cancerígenas.

"Este proceso de fabricación, de entrada, ya supone una limitación: el paciente tiene que tener un estado general, una cifra de leucocitos y linfocitos adecuada para poderlo llevar a cabo. Hay pacientes que, aunque tengan una recaída ya avanzada y pudieran recibir el tratamiento, quizá no sea posible porque no están en condiciones de pasar por este proceso", señala la hematóloga, que destaca también como otra de las claves del tratamiento el hecho de que su duración se prolonga como mínimo un mes.

Complicaciones

"La fabricación, entre los controles de calidad, los traslados, etcétera, requiere de ese tiempo y, en pacientes que están con la enfermedad muy avanzada, hay que procurar tenerla bajo control. Entre medias, se puede producir alguna complicación que puede ser grave y que no te permita administrar el tratamiento", explica, añadiendo que este tipo de situaciones en las que surgen limitaciones suelen darse en un 20% de los casos.

Otra complicación importante, según apunta Rives, puede aparecer una vez administrado el tratamiento. "Sobre todo si no hemos conseguido reducir la enfermedad con los tratamientos que les ponemos durante el periodo de espera, puede aparecer una reacción inflamatoria importante y, por ello, es fundamental que el manejo de estos pacientes se realice en centros que tengan capacidad, personal formado y medios para hacer frente a estas complicaciones".

El trabajo multidisciplinar a la hora de implementar estas terapias avanzadas es uno de los grandes requisitos. "Además de la UCI, hay una serie de especialistas de cardiología, neurología, intensivistas, inmunología… que ayudan a llevarlo de forma multidisciplinar", indica Rives, en referencia a posibles periodos críticos que re- quieren de un manejo que no se puede llevar a cabo en todos los centros hospitalarios.

Equipo multidisciplinar

"Todo el equipo tiene que estar formado y, por ejemplo, en el Sant Joan de Déu tenemos responsables de las diferentes áreas implicadas, sobre todo la unidad de cuidados intensivos, trasplante, hematología en general, el hematooncólogo que lleve al paciente (que debe ser además experto en la enfermedad), el neurólogo, el servicio de urgencias pediátricas o farmacia, que está también muy involucrada en todo el proceso, ya que en el banco de sangre se realiza la aféresis y el procesamiento de células". La jefa de la unidad de CAR-T también menciona el importante papel del trabajo social, "porque son pacientes que muchas veces requieren traslados fuera de su ciudad o no tienen recursos. Están implicados muchísimos profesionales".

Rives toma como referencia los tratamientos que han llevado a cabo en estos años para calcular, de manera aproximada, el número de pacientes tributarios de estas terapias. "Siempre puede haber un poco al alza y hay que tener en cuenta que siempre han de ser pacientes que han fracasado en varias líneas, pero aproximadamente en España en niños, que es muy diferente de en adultos, podrían ser entre 10 y 15 pacientes con leucemia linfoblástica que siguen en recaída avanzada o en recaída por trasplante al año". Explica, al respecto, que están repartidos entre varios centros.

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