La esclerosis múltiple afecta a tres veces más mujeres que a hombres, particularmente a mujeres jóvenes en edad reproductiva (20-45 años). Por ese motivo, la salud reproductiva resulta un tema relevante para considerar en estos pacientes, y ha tenido cabida en la LXXI Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología. Dentro de un seminario sobre enfermedades desmielinizantes, varios profesionales han abordado cuestiones que afectan a es patología. Celia Oreja Guevara, especialista del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, ha enfocado su intervención en la planificación familiar. "Cuando empecé la residencia, se prohibía a las mujeres con EM quedarse embarazadas, en base a la escasa disponibilidad de datos sobre el tema", recuerda la doctora. La visión del embarazo en las pacientes con esta enfermedad ha evolucionado bastante a lo largo del siglo XX. Los resultados del Estudio Embarazo en Esclerosis Múltiple (PRIMIS), así lo indican. "Dada la falta de evidencia sobre efectos adversos derivados del embarazo en la EM, los médicos ya no desaconsejan a estas mujeres tener hijos".

Eso sí, es necesario que reciban un asesoramiento integral tanto en el pre-embarazo, como durante el periodo de gestación como en el postparto. En ese sentido, "es muy importante que tengamos un equipo multidisciplinar para tratar todos los temas relacionados con el embarazo y reducir los miedos. De la misma forma, es esencial una buena comunicación y colaboración entre el neurólogo, la enfermería, el ginecólogo, la matrona y el anestesiólogo". Si por el contrario está en edad fértil pero no quiere concebir, es fundamental advertirla de cuáles son los métodos más efectivos y los que menos para evitarlo.

"Otra cuestión es el asesoramiento genético", añade Oreja. La esclerosis no se considera una enfermedad hereditaria. Según los estudios, el riesgo relativo de que el hijo de un paciente desarrolle la enfermedad, en relación a la población en general, es inferior al 7%. En cuanto al riesgo de infertilidad, las evidencias son contradictorias. "Algunas investigaciones sugieren que la fertilidad se reduce antes del comienzo de la EM. Sin embargo, sobre el 43% de las mujeres consiguen quedarse embarazadas tras el diagnóstico". Lo que sí que afecta con toda seguridad es la edad, pero de la misma forma que a las mujeres que no han desarrollado la patología.

No obstante, aunque no haya ningún motivo biológico de peso que les impida quedarse embarazadas, es una realidad que las mujeres con EM tienen menos descendencia. La especialista explica que esto se debe a causas asociadas como las dificultades sociales propias de la enfermedad (menor oportunidad de encontrar pareja, discapacidad e impedimento para la crianza de los hijos, problemas económicos, etc.), disfunciones sexuales y síntomas que surgen en el transcurso de la patología como cansancio o espasticidad.

Además, es reseñable enfatizar que el embarazo no tiene un impacto negativo en el pronóstico a largo plazo de la EM. "En el tercer trimestre la tasa de brotes se reduce un 70%. Tras el postparto, la tasa de brotes aumenta, superando la tasa previa al embarazo, aunque tras un año vuelve a los valores basales", explica. Tampoco hay diferencia en la tasa de abortos espontáneos. "Las cifras son iguales que en la población general. Los provocados sí son superiores (20 frente al 12%). Igualmente, añade la doctora, "se ha comprobado que la EM no está asociada con efectos adversos".

En definitiva, concluye la especialista, "la planificación familiar es un pilar muy importante para las pacientes con esclerosis múltiple, y se debe visibilizar que el embarazo no tiene un impacto negativo sobre la fertilidad, el embarazo, el parto y la salud del niño".

Otro asunto importante tanto por su prevalencia como por ser uno de los síntomas invisibles de la esclerosis múltiple son los trastornos esfinterianos. "Es una realidad grave, porque los pacientes los ocultan y pueden desembocar en más problemas", lamenta Monsterrat González Platas, neuróloga clínica del Hospital Universitario de Canarias, en Santa Cruz de Tenerife. "Entre el 75 y el 80% de las personas con más de diez años de enfermedad sufre algún tipo de síntoma urinario. Y más datos: el estreñimiento está presenta en un 43% de las consultas, y la incontinencia fecal, afecta al 51% de los pacientes", apostilla. "Cuanto más años de evolución de la enfermedad, estos síntomas están más presentes, pero pueden aparecer desde el principio. Además, cuando un paciente nos cuenta que tiene disfunción esfinteriana, ya estamos asociándolo con problemas en la esfera sexual, aunque no lo cuente".

La nomenclatura va variando, y los urólogos inciden mucho en distinguir los problemas de vaciado con los de llenado. "Al hablar de problemas de vaciado tratamos síntomas como disuria, goteo potmiccional, nicturia... En el caso contrario, estamos tratando problemas de incontinencia urinaria o vejiga hiperactiva", explica González. En cuanto al diagnóstico, "cuando tenemos una lesión suprapontina el volumen de orina residual es insignificante. Sin embargo en los pacientes con lesión infrapontina y suprasacra nos encontramos con síntomas de almacenamiento y vaciado y un volumen de orina residual elevado. Y cuando tenemos una lesión sacra/infrasacra lo que tenemos es básicamente un problema de vaciado".

A la hora de tratar esta problemática, para los profesionales es muy importante tener una historia clínica muy bien detallada en la consulta, para poder indagar qué tipo de síntomas tiene el paciente. Puede verse afectado por síntomas de disfunción, por síntoma de alarma como diarrea, fiebre, dolor o infección, o por síntomas neurológicos. "Hay recomendaciones que hacemos todos los días como evitar el alcohol en la medida de lo posible, ir al baño, evitar ingestas de líquidos por la tarde/ noche, beber dos litros de agua al día, llevar una dieta equilibrada. Y también es necesario tener en cuenta otros factores como posibles comorbilidades, la situación mental y emocional del paciente o antecedentes obstétricos". Además, una vez indicado que existe este problema, "el estudio neurofisiológico es fundamental, pero a lo mejor en las pruebas morfológicas es necesario ir más allá realizando pruebas como ola colonoscopia para descartar neoplasias, manometría anorectal para evaluar la presión del esfínter, defecografía o ensodonografía anal".

Con respecto a la disfunción, la doctora lo define como el problema más olvidado. "Está en terreno de nadie y normalmente necesitamos de la interacción de otros profesionales de fuera del Sistema Nacional de Salud", señala. La prevalencia es muy variable, va aumentando según la evolución de la enfermedad (50-90% en hombres y en el 40-80% de las mujeres). Y en cuanto a tratamientos, "la rehabilitación del suelo pélvico se ha demostrado que es muy importante para la mejora de estos síntomas".

Por todo ello, tal y como detalla la especialista, "es importante diagnosticar y tratar los problemas de disfunción esfinteriana para mejorar la calidad de vida y evitar el aislamiento de los pacientes con EM. El abordaje debe ser personal y utilizar un manejo multidisciplinar (incluir recursos fuera del SNS). Y sobre todo, tener en cuenta que el reconocimiento del problemas es el primer paso terapéutico".