Hace más de diez años los pacientes anticoagulados eran tratados con antagonistas de la vitamina K. El tratamiento comportaba controles periódicos, riesgos de complicaciones, modificaciones de la pauta de tratamiento, interacciones no deseadas con otros medicamentos, frecuentes desplazamientos a otros centros sanitarios y como consecuencia, estrés y preocupación para el paciente. En 2009, Boehringer lanza el medicamento que abre la etapa 2.0 de la anticoagulación: Dabigatrán. Este medicamento, que llegó a España como el primero de una nueva clase de tratamientos para la fibrilación auricular no valvular, evita el continuo ajuste de la dosis y tiene menor riesgo de interacciones, demostrando un resultado satisfactorio a largo plazo en diferentes subpoblaciones de pacientes. En resumidas cuentas, ha probado en esta década que implica un menor riesgo de accidente isquémico, hemorrágia intracraneal y muerte, su asociación a un mejor perfil riesgo-beneficio que sus antecentores en estudios de práctica clínica habitual.

La farmacéutica ha celebrado el aniversario de uno de sus productos estrella durante la Reunión LXXI de la SEN. Para hablar de la eficacia de estos medicamentos en pacientes de ictus, ha confiado en Jaime Masjuan, especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Ramón y Cajal. "Hemos aprendido a mejorar los factores de riesgo vascular en estos últimos años, y hemos hemos aprendido que ha ido disminuyendo mucho la enfermedad de gran arteria, y, por el contrario, ha ido aumentando el ictus cardionvólico", señala. Acompaña esta afirmación con un registro sueco que recopila un registro de todos los casos de accidente cardiovascular del país desde 1994. "Lo que se ve, es que desde 2011 empieza a caer la incidencia, coincidiendo con la llegada de los anticoagulantes de acción directa al mercado".

La caída enorme de la incidencia cada año del ictus aparece fundamentalmente a expensas en personas mayores o en personas con mayor morbilidad. En opinión del experto, "esto es algo que ha debido pasar en los últimos seis o siete años, porque en estos pacientes son en los que más ha disminuido la incidencia de ictus sin que haya aumentado la incidencia de complicaciones hemorrágicas, ni en los más frágiles ni en los más ancianos. No es que lo crea yo, es que lo dicen los números. En 2012 había menos de un 1% de pacientes en fibrilación auricular anticoagulados y en 2017 en el mismo estudio sueco, el porcentaje es ya del 37%".

Otro medicamento vital para el abordaje de estas enfermedades en los últimos años es el Idarucizumab, el primer fármaco anticoagulante de dabigatrán. Se trata del primer fármaco que actúa como un agente de reversión de un anticoagulante de acción directa. Desde que estos medicamentos entraron el mercado, "el cambio en la historia natural de la enfermedad ha sido fundamental", tal y como reconoce Masjuan. "Creo que hay pocos fármacos que puedan conseguir esto en una enfermedad tan prevalente, tan frecuente y tan impactante como es el ictus. Además, estos fármacos son especialmente útiles, no solo para prevenir el ictus, sino también en los pacientes que ya lo han tenido. Los anticoagulantes de acción directa pueden ofrecer un beneficio adicional más allá del ictus".

Por otra parte, Francisco Moniche, coordinador de la Unidad de Ictus del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, ha profundizado en el alcance del proyecto RE-SPECT ESUS. "Entre un 20% y un 30% de ictus son criptogénicos, es decir, no sabemos bien por qué ha ocurrido. Bien por diferentes causas, o porque no se haya hecho una evaluación completa", introduce.

Bajo su punto de vista, está muy estandarizado el procedimiento para la evaluación diagnóstica del ictus (prueba de imagen cerebral, prueba vascular, evaluación cardiológica…). "Si hemos hecho todo esto y no hemos encontrado la causa, tenemos un ESUS confirmado, un ictus de perfil embólico y causa no conocida, y habría que pasar a un segundo nivel de estudios".

"En ese contexto se planteó el ensayo RE-SPECT ESUS, porque no se tenía el conocimiento adecuado y para averiguar cuál es el método eficaz de prevención".

Este ensayo aleatorizó a 5.390 pacientes en más de 500 sitios en 41 países dentro de los seis meses de un índice ESUS que no tenía antecedentes de FA y sin insuficiencia renal grave. "Todos los afiliados tuvieron que tener menos de seis minutos de episodios de FA durante al menos 20 horas de monitoreo cardíaco, y tuvieron que estar libres de estenosis limitantes de flujo (50% o más) en las arterias que irrigan la región del accidente cerebrovascular. Los pacientes recibieron 150 mg o 110 mg de dabigatrán dos veces al día, dependiendo de su edad y función renal, o 100 mg de aspirina al día"

Los resultados más significativos, concluye el doctor, son los obtenidos en pacientes de alto riesgo (edad menos de 75 años, insuficiencia renal). "Los datos refuerzan la seguridad de dabigatrán, con su extensa evidencia establecida en ensayos clínicos y en la práctica real, disminuye la incidencia de ictus discapacitantes en pacientes con ESUS".