Es habitual incluir corticoides inhalados (ICS) en el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, la evidencia clínica sugiere que solo una pequeña parte de pacientes puede beneficiarse de ICS como parte de su tratamiento_.

Para ayudarte a identificar correctamente a aquellos pacientes que se podrían beneficiar del uso de ICS, te presentamos una serie de casos clínicos que te ayudarán a identificar a pacientes con EPOC que deben recibir corticoides inhalados. Esta serie de casos clínicos está coordinada por el Dr. Marc Miravitlles.

El presente caso clínico está desarrollado por la Dra. Miriam Barrecheguren, quien presenta el caso de un paciente con EPOC de 58 años, exfumador hasta hace 18 meses de 60 paquetes/año, derivado desde Atención Primaria para control de su enfermedad.

Presentación

El caso recoge la información de un paciente de sexo masculino de 58 años de edad, con EPOC e historia de agudizaciones previas en tratamiento con triple terapia (LABA/LAMA + ICS), que se deriva a la consulta para control de su enfermedad. El paciente tuvo un ingreso por neumonía en 2017. No ha presentado agudizaciones en los últimos dos años, coincidiendo con el abandono del hábito tabáquico que produjo mejoría discreta de la disnea. Tiene disfonía frecuente y candidiasis orofaríngea ocasional. Tras esta estabilización de la enfermedad, se revalúa la indicación del uso de corticoides inhalados (ICS) de forma regular.

Según la exploración física, se muestra un fenotipo enfisematoso, delgadez (IMC 19) e hiperinsuflación. Con la espirometría forzada se obtiene una FEV1 < 50% y disnea mMRC=2, por lo que se le establece como paciente de alto riesgo. No cumple criterios ACO: no presenta historia previa de asma, la prueba broncodilatadora es negativa y el nivel de eosinófilos es bajo. Se orienta como EPOC GOLD 3, alto riesgo de GesEPOC, fenotipo no agudizador y BODE 5.

Tratamiento

Para hacer el tratamiento, según el consenso de uso adecuado de ICS en la EPOC, se recomienda la retirada de los mismos en ausencia de fenotipo ACO y de agudizaciones en los 2 años previos. Las recientes guías de retirada de ICS en la EPOC de la ERS coinciden en recomendar valorar la retirada de ICS en pacientes sin agudizaciones frecuentes siempre que no se presenten cifras de eosinófilos en sangre altas. En el caso de la Sociedad Americana de Neumología (ATS, por sus siglas en inglés), se recomienda la retirada tras 12 meses sin presentar agudizaciones.

Basándose en la situación clínica del paciente, se decide retirar de manera abrupta el tratamiento con ICS y mantener el LABA/LAMA, ya que actualmente no hay evidencia que demuestre que la retirada gradual sea más segura que la retirada abrupta. Nuestro paciente tenía antecedente de neumonía y refería también afonía y candidiasis ocasional (efectos adversos de los ICS), y estudios observacionales han mostrado una reducción en la incidencia de neumonías tras la retirada de los ICS como sus efectos adversos.

Al retirar los ICS es importante controlar la frecuencia de las agudizaciones, síntomas y función pulmonar para asegurar que el paciente no presenta deterioro tras el cambio de tratamiento.

Finalmente, durante los siguientes 3 meses, se hace seguimiento del paciente, lo que permite objetivar que no ha presentado ninguna agudización, ha mejorado discretamente la disnea y que el valor de FEV1 es similar al previo. También ha desaparecido la disfonía y no ha tenido nuevos episodios de candidiasis orofaríngea.

Puede descargar el caso clínico completo en el siguiente enlace