Este miércoles, 28 de abril, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) reunió a tres infectólogos, un neumólogo, una hematóloga y un intensivista para debatir sobre la idoneidad de usar, o no, Remdesivir, Tocilizumab y la anticoagulación profiláctica a dosis correcta en los pacientes ingresados en hospitales por presentar casos importantes de Covid-19.

Dres Juan Emilio Losa y Santiago Moreno (en el centro)

Como uno de los conductores del acto, el doctor Santiago Moreno Guillén, jefe del servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, recordó que hace aproximadamente un año, al acabar la primera ola de Covid-19 en España, se compartió la escasa evidencia en una reunión muy participativa y dinámica. Semilla del encuentro, por tanto, celebrado en esa esta ocasión, aunque ya con mucha más evidencia científica acumulada

Para alimentar el debate consideró oportuno afirmar que Remdesivir se puede usar ya dentro de los 10 días posteriores al inicio de la sintomatología y no como los 7 días que estipulaba inicialmente la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Además de tratarse de pacientes con una saturación de oxígeno inferior a 94.

También aclaró el doctor Moreno que se dejó deliberadamente fuera del debate la Dexametasona por ser un medicamento que no suscita dudas para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria causada por la Covid-19, generalmente cuando la etapa vírica pierde su importancia.

El doctor Juan Emilio Losa García, otro moderador del curso y jefe de Enfermedades Infecciosas de la Unidad de Medicina Interna del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid, animó a los intervinientes exponer sus puntos de vista en consonancia con las guías clínicas disponibles.

Agradeció también al internista, el intensivista y la hematóloga no amilanarse por estar individualmente en minoría frente a los tres infectólogos, ya que algunos papeles fueron intercambiados para dar dinamismo a la discusiones científicas.

Dr Vicente Estrada

Defendió la utilidad de Remdesivir, el doctor Vicente Estrada, internista del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid, para los pacientes con categoría ordinal 5 de la enfermedad, correspondiente a pacientes ingresados en planta con necesidad de oxigenoterapia no invasiva y sin limitación de actividades. Dado que atribuyó ventajas al fármaco frente a placebo como una recuperación más rápida y una posible reducción de la mortalidad, matizable del 60-70%, en su grupo específico de pacientes. Sustentó esta tesis en el estudio NIAID que contó con 1.062 y contó con un diseño clásico y completo de estudio clínico.

Según Estrada, Remdesivir reduce la progresión a UCI de la enfermedad, sin tener que recurrir a la ventilación de alto flujo. Un extremo acreditado, a tenor de su explicación, por el estudio ACTT-1 en el que se argumenta que la liberación de camas frente a la terapia estándar permite usar los recursos en picos de gran saturación asistencial. Así mismo, y para desacreditar el estudio Solidarity valorado por la OMS, precisó que únicamente se compara al standard of care, no a placebo, con unas conclusiones un tanto dispersas.

Dr José Sanz

En contra de Remdesivir, argumentó el doctor José Sanz, internista del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares (Madrid), uno de los hospitales que sufrieron un mayor "aplastamiento" de España por la afluencia masiva de casos durante la pandemia.

Después de las esperanzas que él mismo puso en el fármaco, Sanz señaló como erróneos los planteamientos que en The New England Journal of Medicine y The Lancet refrendaron su eficacia inicial, quizás por haberse mostrado útil previamente contra las epidemias del primer SARS y la MERS.

Este clínico vio un sesgo en el estudio ACTT-1, al centrarse sólo en la recuperación del paciente, sin dejar de reconocer que sí probó que podían ahorrarse 5 días de estancia hospitalaria en los casos de administración temprana. Por lo que no vio trazas de menos mortalidad a los 28 días, entre el grupo de control y el que recibió el antiviral. Además, también informó que la rama francesa de ACTT-1 fue interrumpida

Según sus cifras, Remdesivir sólo se administra al 10% de los pacientes en su hospital porque la mayoría llegan cerca o fuera del plazo de los 7 a 10 máximos en los que resulta adecuado su uso.

En cualquier caso, recomendó administrar este medicamento en urgencias para ganar hasta dos días. Algo que no se suele hacer, sin embargo, en su hospital.

También abrió la puerta a otra vía de administración para Remdesivir como, por ejemplo, la inhalada.

Dr Miguel Górgolas

A favor de Tocilizumab en pacientes de Covid-19, se manifestó el doctor Miguel Górgolas, infectólogo del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid, que acudió a estudios como BACC BAY, con una baja mortalidad del 4,9%, RCT-TCZ-Covid y Corimuno-19 como apoyo la fármaco. Donde el último mostró que evita la ventilación pero no el fallecimiento. Junto al estudio Covacta, con evidencia de beneficio antes de la escala ordinal 6, cuando los alveolos pulmonares están repletos de material fibrinoso compacto insalvable complicado con fenómenos trombóticos. Con utilidad de Tocilizumab antes de ventilación de alto flujo, es decir, menos grave y con mortalidad a 48 ó 60 días aún sin estudio.

A parte del estudio Remdacta, que combina remdesivir y tocilizumab frente a remdesivir y placebo, aclaró que todavía no ha dado datos. Después de citar el estudio Remap cap, especificó que el Recovery, en el que participaron 2.000 pacientes por grupo, se apreció un efecto favorable en mortalidad, además de estancias hospitalarias más breves y con menos necesidad de oxígeno.

De estos trabajos y de un destacado número de meta-análisis, Górgolas extrajo que Tocilizumab tiene su hueco en el tratamiento de la Covid-19, aunque con un criterio muy selectivo de pacientes.

Dr Federico Gordo

El doctor Federico Gordo, intensivista del Hospital del Henares (Madrid) declaró que las opiniones más fundadas sobre estas cuestiones están en el personal de servicio en UCI. Donde, en el caso de su centro asistencial, el 80% de los médicos dijeron no a este fármaco.

Aunque concedió la utilidad de fármaco de rescate a Tocilizumab, echó en falta más literatura de su empleo en combinación con esteriodes, tan importantes en la fase inflamatoria de la enfermedad.

Descontó Recovery porque todavía es un pre-print y porque no distingue entre la mortalidad de los pacientes con ventilación y aquellos a los que no se les aplica. Mientras que del Remap cap estimó que tiene defectos de aleatorización.

Desde un muy expresivo "o Tocilizumab o tocino", este especialista sentenció que, aunque se puede utilizar de forma individualizada, no parece que reduzca los ingresos en UCI.

Dr David Jiménez

El doctor David Jiménez, del servicio de Neumología del Hospital del Henares (Madrid), argumentó a favor de una anticoagulación profiláctica que debe realizarse a dosis bajas de heparina.

Dra Pilar Llamas

Finalmente, la doctora Pilar Llamas, hematóloga jefa del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid, aseguró en contra de lo expuesto por Jiménez que no se deben dar dosis intermedias (inferiores) en la anticoagulación profiláctica en Covid-19.

Por otro lado, Llamas comentó que Remdesivir muestra buena evolución en pacientes hematólogos frágiles.