Las clínicas del dolor han evolucionado mucho en la última década. Ya no son, como sucedía en el pasado, "un cajón de sastre donde mandar un paciente que no se sabe bien qué hacer con él". Ahora, se puede tratar el dolor de muchas personas para mejorar su calidad de vida. Eso sí, se necesitan dos cosas. Primero, "que los pacientes lleguen antes" y, segundo, que "desde las direcciones de las instituciones se apueste más por este servicio".

Andrés Ancor Serrano Afonso, especialista en Anestesiología y Reanimación del Departamento de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor del Hospital Universitario de Bellvitge (L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona), coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor Neuropático de la Sociedad Española del Dolor y vocal en la Junta de la Sociedad Catalana del Dolor, deja claro que "mejorar el dolor crónico redunda en beneficio de todos".

El más importante de la serie

Nos detalla cuál es la importancia del receptor de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1) en las terapias actuales y futuras para el dolor crónico. "Como su nombre indica, el TRPV1 es el primer tipo de una serie de receptores que hay en las fibras nerviosas, en especial en las fibras finas, que son las encargadas de la transmisión del tacto y del dolor", aclara. De acuerdo con sus explicaciones, el TRPV1 es el más importante de la serie.

"Estos receptores están encargados de la percepción, sobre todo del calor, aunque se pueden activar por otros múltiples estímulos como un entorno ácido (pH bajo)", expone. No sólo es trascendental por esto. "También se ha visto que es un receptor que está muy involucrado en la transmisión entre neuronas del sistema somatosensorial y nociceptivo. Actualmente es un target para tratar el dolor neuropático", afirma. Por ahora el periférico, pero se está investigando para tratar también el central.

Se expresa en gran medida en un subconjunto de fibras de neuronas sensoriales generalmente denominadas nociceptores. La activación de TRPV1 en las fibras sensoriales también libera neuropéptidos como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, lo que provoca un aumento del flujo sanguíneo y del edema, a veces denominado inflamación neurogénica. ¿Cómo se ha llegado al hallazgo del receptor TRPV1? El Dr. Serrano Afonso admite que ésta es una pregunta bastante complicada de responder y que probablemente sería más conveniente planteársela a uno de los premios Nobel de Medicina 2021, por el descubrimiento de los receptores de temperatura y tacto, David Julius y Ardem Patapoutian. Señala que este receptor hace décadas que se conoce, pero que su implicación en las fibras nociceptivas y en el tratamiento del dolor neuropático ha ido en aumento en la última década.

Precisamente, sus descubrimientos revolucionarios de los canales TRPV1, TRPM8 y Piezo han facilitado comprender cómo el calor, el frío y la fuerza mecánica pueden iniciar los impulsos nerviosos que nos posibilitan percibir y adaptarnos al mundo que nos rodea. "Que diferentes estímulos como el calor, el frío, etcétera, activan nuestro sistema nervioso y permiten una reacción hace siglos que se conoce. De hecho, es lo que hace que retires la mano de un objeto caliente para evitar tener una quemadura. Lo que no se conocía eran los mecanismos neurofisiológicos, y menos aún a nivel celular. El descubrimiento de estos receptores abrió un área entera de conocimiento y de experimentación, al poder comprobar, demostrar y certificar cómo interactuaba el sistema nervioso con dichos estímulos", manifiesta.

Insiste en que los TRPV, así como los TRPM, son una serie de canales y que cada uno se activa a unos dinteles de estímulos diferentes. No sólo se activan por el calor, o mejor dicho, por cierto grado de temperatura, sino por otra serie de estímulos como el pH extracelular. "La activación de cada tipo de canal inducirá una entrada de Calcio intracelular, a partir del cual se activa el potencial de acción y la neurona manda la señal", declara. El sistema somatosensorial y nociceptivo en la piel tiene como una red, una malla, de fibras nerviosas en la dermis y epidermis, con toda esta serie de receptores. Según la zona de la piel, la densidad varía. Así pues, según la intensidad del estímulo y la densidad de receptores, se activará antes o después la señal.

Este descubrimiento del receptor TRPV1 "ha sido un cambio bastante importante en el conocimiento de la señalización del dolor". Sobre todo, del dolor neuropático. Éste se entiende como aquel causado por una lesión del sistema nervioso somatosensorial, o una enfermedad que se sepa de antemano que puede afectar a este sistema. "Hasta el descubrimiento de estos receptores no se conocía bien el mecanismo de percepción de sensibilidad de la piel. A partir de ahí, se ha desarrollado todo un universo de conocimiento que nos ha llevado a entender mejor cómo funciona la percepción, descubrir más receptores, más intercomunicadores y neurotransmisores, y de ellos, en un futuro, encontrar nuevas dianas terapéuticas para tratar el dolor", avisa. Los últimos ensayos clínicos que se están haciendo van por ese camino.

Gracias al TRPV, se ha desarrollado un tratamiento tópico (para poner sólo en la piel) para abordar el dolor neuropático que ha dado un vuelco al tratamiento de ciertas patologías y tipo de pacientes. El Dr. Serrano Afonso matiza que prácticamente no tiene efectos sistémicos, que no tiene efectos adversos centrales y que se caracteriza por su gran tolerabilidad y por una efectividad muy alta. En ese sentido, "aquellos pacientes que son susceptibles de mejorar han notado un cambio sustancial en su vida gracias a esto".

¿Qué nuevas opciones de tratamiento no opioides tenemos gracias a este descubrimiento? ¿Las están utilizando en sus pacientes? La capsaicina es un agonista del receptor TRPV1. Es el componente del picante de la guindilla (capsicum). A corto plazo, esa estimulación de los TRPV1 genera una sensación de ardor y calor, que de seguir estimulándose termina generando una parestesia (se duerme la piel). Pero, "se comprobó que una estimulación más intensa genera que las neuronas dejen de funcionar temporalmente. Quedan como agotadas y se retraen de la piel como los cuernos de un caracol. Y, al igual que éstos, pasado un tiempo vuelven a su sitio". Este tratamiento con un parche con alta concentración de capsaicina se hace durante una hora. Pasados 2 o 3 días desde la aplicación, "los pacientes pueden reducir su percepción de dolor >50% durante cuatro-cinco meses. Algunos incluso quedan sin dolor durante un periodo de tiempo". "¡Imagínese! Un tratamiento tópico, casi sin efectos adversos y que con una única aplicación cada varios meses, el paciente puede mejorar. ¡Claro que estamos utilizándolo!" exclama. Reconoce que no lo hacen más por falta de infraestructura para ello.

Analgésicos eficaces

En Grünenthal han creado analgésicos eficaces para los pacientes, la citada terapia tópica no opioide, que administra capsaicina de alta concentración, directamente sobre la piel. "Cuando conocí el tratamiento hace más de 10 años me hice ´fan´. Es un decir, pero me encantó. Evidentemente no sirve para todos los pacientes. Y no todos aquellos a los que se lo ponemos responden. A aquellos pacientes que les va bien, les ha cambiado la vida", cuenta. "Van a la clínica entre una y tres veces al año a ponerse el tratamiento, y reducen su dolor más de la mitad, de severo a moderado-leve, durante varios meses". Asimismo, añade: "Reducen otra medicación concominante. Mejoran la calidad de vida. Vuelven a salir, socializar, trabajar. A los médicos nos supone reducir la reiteración de visitas. Un paciente que tienes controlado es un paciente que acudirá menos a usar servicios de urgencias, consultas externas, etcétera", destaca. Eso también repercute en tener más tiempo para otros pacientes.

Muchos otros especialistas no saben que existe este tratamiento y no derivan al paciente a la clínica del dolor, o lo hacen muy tarde. Está comprobado que el tratamiento precoz es varias veces más efectivo que en aquellos que llevan con el problema más de dos años. El Dr. Serrano Afonso tiene la sensación de que "se podrían beneficiar muchos más pacientes de los que actualmente lo están haciendo".