El 44º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha acogido este miércoles un simposio centrado en la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada (HFpEF, por sus siglas en inglés) patrocinado por una beca no condicionada de la Alianza Lilly-Boehringer. Su objetivo ha sido presentar el nuevo algoritmo para la detección más precisa de esta patología, cuyo desarrollo ha impulsado el Grupo de Insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular de la SEMI y en el que han participado además otros cuatro GdT de la propia sociedad científica.

Pilar Cubo, Coordinadora del Grupo de Trabajo de Cronicidad y pluripatología, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Infanta Cristina (Madrid) y José Pérez Silvestre, del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, se han encargado de moderar la mesa.

Por parte de Llanos Soler Rangel, del Servicio de medicina interna del Hospital Universitario Infanta Sofía (Madrid) se han conocido más detalles de este algoritmo, como su sensibilidad o especificidad para un diagnóstico más fácil y preciso. Se tienen que dar condicionantes como que parta de una sospecha clínica y la fracción de eyección no esté por encima del 50%; se demuestren ciertas anomalías estructurales o funcionales de la ICFEp, "muy distintas a la ICFEp primaria", ha apuntado.

La sintomatología requiere de cierta cautela, ya que no todo el paciente que presenta disnea o edemas y FE preservadas necesariamente tiene ICFEp. Al respecto, ha detallado que los imitadores no cardiacos son fundamentales en la correcta detección. No obstante, hay que asumir que puede coexistir con otras patologías. Por ese motivo hace falta demostrar otras alteraciones morfológicas y funcionales, determinadas en ciertos márgenes de riesgo.

Por eso, este algoritmo ayuda en tanto que concluye que a más alteraciones del paciente, más probabilidad de presentar ICFEp.

Existen también unos scores de riesgo que pueden servir en la práctica clínica: el estadounidense, más sencillo, parece a priori más efectivo que el europeo, que contra de cuatro pasos antes de determinar la enfermedad. Como ha indicado Soler, en la población habitual (que son octogenario pluripatológicos), puede que el algoritmo estadounidense sea "menos discriminativo" que el europeo.

Avances farmacológicos

La IC vive una nueva etapa desde la llegada de opciones farmacológicas como los iSLGT2 que completan a los betabloqueantes (BB) en primera línea (1L), ha detallado José María Fernández Rodríguez, del Área de Cardiorenometabólica del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid).

En base a su experiencia, ha destacado dos iSLGT2, Empagliflozina y Dapagliflozina, como los que han mostrado por el momento una evidencia más contundente al reducir la mortalidad cardiovascular y los ingresos por IC. Y, en determinados casos, plantearse la opción de usar otros distintos, como espironolactona, candesartán y ARNI.

Aunque es clave abordar la dimensión alimenticia, por lo que ha aconsejado que a cualquier paciente con ICFEp se le haga una valoración nutricional, se le prescriba una dieta mediterránea sin ser estricto en la restricción de sal y no siempre en la hídrica. Además, hará falta realizar dicha restricción a nivel calórico en personas obesas y con sobrepeso. Por tanto, también se deberá recomendar la realización de ejercicio aeróbico, de fuerza, ejercicios respiratorios y "si es posible" de equilibrio y flexibilidad.

Ojo a las comorbilidades

Hay nueve principales comorbilidades asociadas a pacientes con ICFEp que cualquier internista debería tener en cuenta. De estas ha versado la exposición del doctor Pedro Pablo Casado Escribano, del Servicio de Medicina Interna, Unidad de Riesgo Vascular del Hospital Universitario La Princesa (Madrid).

El documento elaborado también requiere hacer una valoración integral en el paciente con multimorbilidad. Así, en aquellos con diabetes de tipo 2, las guías recomiendan hacer uso en 1L de iSLGT2 (Empagliflozina y Dapagliflozina) y en segunda línea (2L), optar por arGLP1 (en caso de alto volumen residual u obesidad) o agonistas duales GIP o GLP1 (si presenta obesidad).

En cuanto a personas con obesidad existen recomendaciones variadas: desde las que abordan la modificación de los estilos de vida, la restricción calórica o el ejercicio físico de resistencia. A nivel farmacológico, semaglutida combinada con otros tratamientos por orden de potencia (GLP1 o GIP solo si la primera está contraindicada), como son Tirzepatida o Liraglutida; además de valorar cirugía bariátrica si el IMC es mayor de 35 kg/m2.

En caso de diagnosticados con EPOC, el tratamiento es igual que en el del paciente sin insuficiencia cardiaca; los betabloqueantes cardioselectivos no están contraindicados. Por otro lado se contempla la ferropenia y, en estos casos, si se asocia con anemia, lo ideal sería realizar un estudio etiológico o ferroterapia intravenosa (IV) con hierro carboximaltosa.

Hay más escenarios: en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), se propone el uso de iSGLT2 (Empagliflozina o Dapagliflozina); y el uso de IECA/ARA-II en caso de que la proteinuria o nefropatía diabética y sin indicación de ARNI. Si persiste la proteinuria hay que valorar la Finerenona.

También puede que tenga eventos cardiovasculares específicos como la fibrilación auricular, que requerirá de un control del ritmo frente a la frecuencia cardiaca (FC); la administración de betabloqueantes o bloqueador de canales de calcio no dihidropiridínico (CCB-no DHP) para el control de función cardiaca sumado a digoxina. Además, el uso de anticoagulantes orales (ACO), "salvo contraindicación" o dificultad en el acceso al fármaco (en su caso, CHA2DS2-VASc).

Vinculado a cardiopatía isquémica, ha aconsejado el uso de los antianginosos habituales; no obstante, si existe hipertensión arterial (HTA), administrar CCB-DHP. Y, si hay FC o HTA limitantes, administrar ranolazina. Otra comorbilidad muy habitual es la hipertensión arterial (HTA), para la que se establece una terapia combinada incluyendo un diurético.

El síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS) también puede darse en este perfil de pacientes. Será necesario detectar sintomatología y factores del riesgo, a través de un estudio del sueño; la comprobación de que no existe pérdida de peso; y el uso de tratamientos como CPAP junto a oxígeno nocturno. Se puede dar también una mayor complejidad en la apnea central, por lo que se debería prescribir una servoventilación adaptativa.