Los expertos reunidos por GeSIDA, Grupo de Estudio del SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), han analizado en el XIV Congreso Nacional que están celebrando en La Coruña la situación epidemiológica del VIH en España, su relación con otras ITS, así como la incidencia de las políticas desarrolladas para avanzar en la lucha contra el VIH en nuestro país, entre ellas, la implementación de la PrEP (profilaxis pre-exposición), financiada por la sanidad pública y puesta a disposición de los sistemas autonómicos desde 2019, regulada por un Manual de Implementación para toda España desde febrero de 2020, controlada a través de un sistema de información (SIPrEP) desde marzo de 2020 y extendida a todas las comunidades y ciudades autónomas desde marzo de 2021.

Indicada en la actualidad para todas aquellas personas con una vida sexual activa que cumplan dos de estos criterios -haber tenido más de diez parejas sexuales en el último año, practicar sexo anal/vaginal sin condón, chemsex, haber recibido la profilaxis post- exposición en varias ocasiones o haber tenido al menos una ITS bacteriana en el último año-, desde su incorporación al sistema público de Salud, la cifra de usuarios de PreP ha ido subiendo hasta situarse por encima de las 18.000 personas, de las que un 15,8%, 2.828 están registrados en el SIPReP. En ese período, y aunque sea pronto para establecer una relación directa, el número de casos de VIH ha disminuido un 30%, pasando de los 4.000 nuevos casos de VIH en 2019 a 2.786 en 2021

Paralelamente, del mismo modo, se ha producido un avance en el porcentaje de personas con VIH diagnosticadas, que ha pasado del 87,5% al 92,5%, más cerca ya del objetivo del 95% marcado por ONUSIDA, algo que también podría estar relacionado con la reducción de la incidencia que se asocia a la dispensación de la PrEP. No en vano, la PReP forma parte de un programa que incluye, además, una combinación de medidas como la promoción del uso del preservativo, la educación sexual y el consejo asistido, la evaluación del consumo de sustancias, la actualización del estado vacunal y la detección y tratamiento precoces del VIH y las ITS. Y es por todo ello una de las herramientas preventivas recomendada por Onusida para lograr el fin de la epidemia de VIH.

Características sociodemográficas

El 99,2% y el 96,5% de los 2.852 usuarios de PrEP registrados en España son, respectivamente, de sexo biológico y género "hombre", siendo el sexo biológico y el género "mujer" minoritarios. En cuanto a la edad, son los tramos entre 35-44 y 25-34 los de mayor representación (35,9 y 35,1% respectivamente): los menores de 18 años suponen un 6,6% y los mayores de 45 un 22,4%. En relación con la nacionalidad, el 75,6% de los usuarios PReP son españoles, el 17,2% de Latinoamérica, el 4,5% de Europa occidental y el 1,5% de Europa central y del este.

Por su parte, la representación de la actual población diana entre los usuarios de PreP es la siguiente. El 96,6% de los usuarios PReP son hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). El 1,4% son mujeres transexuales. El 0,5% son mujeres que ejercen la prostitución. El 0,2% son mujeres heterosexuales y otro 0,2% son hombres heterosexuales.

Superar las barreras

No obstante, y peso a estos avances, favorecidos por la financiación pública de la PrEP, todavía se produce un significativo número de infecciones que se podrían evitar con una mejor implementación de esta estrategia de prevención, que se está topando con algunas barreras estructurales y asistenciales y de carácter socio-cultural. A ellas ha se ha referido la ponencia que el Dr. Lucio García-Fraile, del Hospital Universitario de La Princesa, de Madrid, ha impartido en el XIV Congreso Nacional de Gesida, dentro de una mesa redonda clínico-epidemiológica en la que ha señalado que "el perfil de las personas que tenemos actualmente en PrEP no se corresponde con el de las nuevas infecciones VIH que estamos viendo, en personas muy jóvenes y en mujeres, y necesitamos estrategias para llegar a ellos".

Así, el Dr. García-Fraile ha apelado a la necesidad de mejorar los circuitos asistenciales, favoreciendo la agilidad en la derivación y el seguimiento y la simplificación de los protocolos. Asimismo, se ha mostrado partidario de acercar el tratamiento desde los hospitales a las clínicas de ITS, centros de AP y entorno comunitario y ha abogado por derribar las barreras administrativas y de financiación para la población migrante, pues ahora mismo la población en situación de irregularidad documental no puede acceder a la PrEP, algo que limita al acceso. Finalmente, ha recomendado la ampliación de la indicación a otras poblaciones con riesgo, tras realizar los correspondientes estudios de costo-efectividad.

En relación con las barreras socio-culturales, este experto ha abogado por mejorar la información y el acceso a poblaciones vulnerables y grupos no sensibilizados, la captación y derivación a entorno sanitario, así como la detección de nuevas poblaciones en riesgo. Finamente se ha referido a la importancia de salvar la barrera del estigma, para lo cual ha considerado fundamental la sensibilización de los profesionales sanitarios y el desarrollo en ellos de nuevas competencias culturales, así como el manejo de los efectos adversos de la PrEP. Todo esto último pasa por vincular en el proceso a las entidades comunitarias, que son las más cercanas a estas poblaciones

Guía de recomendaciones de GeSIDA

Estas ideas son coincidentes con las recomendaciones aportadas por GeSIDA en un documento de consenso actualizado a principios de este año, el cual insta a las administraciones sanitarias a ampliar los criterios y proporcionar PrEP también a personas que hayan sido diagnosticadas de hepatitis C y a personas que no presentan ninguno de los criterios, pero que manifiestan un cambio de situación en un futuro inmediato, como por ejemplo dejar de utilizar el preservativo de forma sistemática.

Asimismo, el mencionado documento, a fin de facilitar el acceso a la PrEP, también plantea acercar dicho tratamiento desde las farmacias hospitalarias a los dispositivos asistenciales que atienden a estos usuarios: las clínicas de ITS (Infecciones de Transmisión Sexual) u otros centros extrahospitalarios, como los centros de Atención Primaria o los centros comunitarios. Asimismo, apunta que la PrEP debe ser prescrita y supervisada por un facultativo con experiencia en el manejo de la infección por VIH e ITS, y estar formado también en competencias culturales para la atención de minorías sexuales, así como para el abordaje del fenómeno del chemsex.

La Guía de GeSIDA establece que los depósitos de farmacia, dependientes de los servicios de Farmacia Hospitalaria, pueden constituir igualmente una fórmula adecuada para facilitar el acceso al tratamiento, contemplando también el seguimiento telemático llevado a cabo a través de programas de telefarmacia. Subraya que el papel de la Enfermería especializada es fundamental y puede encargarse de realizar el seguimiento de usuarios no complejos. Para que sea posible esta propuesta, debe dotarse a las unidades hospitalarias y extrahospitalarias de personal y recursos suficientes para que puedan atender de modo adecuado la demanda y la asistencia a los usuarios de PrEP.

El documento editado por GeSIDA recomienda que la evaluación y seguimiento de las personas que reciban PrEP contemple la realización de una historia clínica completa que incluya hábitos tóxicos y conducta sexual; evaluación analítica antes de la prescripción –para descartar una infección preexistente de VIH, evaluar la situación serológica del virus de la hepatitis B o evaluar la función renal–; realización de cribado completo de ITS; enfatizar la importancia de una correcta adherencia terapéutica; iniciar vacunación hepatitis A y B, y VPH (si es necesario); valorar la tolerancia de la medicación y los posibles efectos adversos; así como reevaluar necesidad de continuidad en PrEP.

A diferencia de lo sucedido con el VIH, los diagnósticos de ITS han ido en aumento en las últimas dos décadas en nuestro medio, especialmente gonococia, clamidiasis y sífilis, y más recientemente hepatitis C en la población HSH. Sin embargo, aún no está claro si el uso de PrEP contribuye al aumento de las ITS o si simplemente los usuarios de PrEP ya tenían más tendencia a adquirir ITS. Un posible factor sería la intensificación y frecuencia del cribado de ITS en los programas de PrEP. En esta situación, GeSIDA recomienda cribado para sífilis, clamidiasis y gonococia cada tres o seis meses, en función del riesgo de cada persona, así como realizar serología de VHC o PCR (en caso de serología previa positiva) cada 6-12 meses.