Una de las sesiones científicas que últimamente más interés despierta entre los asistentes al Congreso Nacional de Diabetes, y que más suelen resaltar los organizadores, es la dedicada a poner al día algunos de los principales proyectos auspiciados por la Sociedad Española de Diabetes (SED), en algunos casos realizados en colaboración con otras sociedades científicas y el apoyo no condicionado de la industria farmacéutica. En el marco del XXXV Congreso Nacional, que se lleva a cabo en Granada, se dan a conocer detalles de importantes iniciativas de investigación y aplicación clínica.

"Con excepción del registro de DM1, que ha iniciado recientemente el reclutamiento, el resto de los proyectos han finalizado y de dos de ellos se presentarán resultados publicados en revistas de reconocido prestigio (los estudios SED1-COVID y DIABET IC)", según informa el Dr. Antonio Pérez Pérez, presidente de la SED, quien subraya que "estos proyectos reflejan la creciente actividad investigadora propia de la SED, y la importancia de desarrollar proyectos en los que colaboran nuestros socios y también representantes de otras sociedades o entidades".

Progresos del Registro Español en DT1

Ya está en marcha el Registro Español de Diabetes tipo 1, coordinado y patrocinado por las tres sociedades científicas que fundamentalmente se ocupan del cuidado de las personas con DM1 (Sociedad Española de Diabetes, Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, y Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica) y sus respectivas Fundaciones (FSED, FSEEN, FSEEP); además, dispone de la colaboración de todos los centros sanitarios del estado y sus profesionales (endocrinólogos, pediatras, educadores en diabetes, etc.), y el apoyo de los pacientes con diabetes tipo 1, y de otros agentes implicados en el control de esta enfermedad. 

Se trata de un registro prospectivo de casos incidentes (nuevos diagnósticos), electrónico y que incorpora datos clínicos y socioambientales de las personas con diabetes tipo 1, tanto al inicio clínico de la enfermedad, como en su evolución de forma periódica. los datos se almacenarán en un sistema REDCAP. Se almacena en un biobanco nacional una muestra biológica de los pacientes (suero y sangre). 

En representación de los coordinadores de esta iniciativa, el Dr. Luis Castaño, del Grupo de Endocrinología y Diabetes del Hospital Universitario Cruces /UPV/EHU (Bilbao), explica que "este registro permitirá disponer de datos reales sobre la situación de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su control y que sea la base para avanzar en su investigación. Asimismo, el Registro facilitará a los gestores sanitarios optimizar los recursos necesarios para un buen cuidado de la enfermedad".

A finales de 2022 se inició el diseño y organización del Registro, introduciéndose el primer paciente en diciembre de 2023. La participación de los centros sanitarios en el registro se está realizando de forma progresiva en tres fases, con el objetivo que todos los centros de España estén participando a finales de 2024. En la actualidad, como informa el Dr. Castaño, "estamos en la primera fase, y están ya recogiéndose datos en diferentes regiones del Norte (Asturias, Cantabria, País Vasco, Rioja y Navarra) y en este mes de abril comienza en Andalucía. En la segunda fase se incorporarán Aragón, Castilla y León y Castilla la Mancha, Extremadura, Galicia, Islas Baleares e Islas Canarias, Murcia y Valencia. La tercera fase, a finales del otoño 2024, incluirá Cataluña, Madrid y las CA de Ceuta y Melilla.  Todo el proceso se está realizando sin ningún problema". 

Vacunación COVID-19 en personas con DT1

El estudio SED1-COVID se ha llevado a cabo con una beca concedida a la SED por parte de Boehringer Ingelheim, con el objetivo de evaluar los efectos de la vacunación contra la COVID-19 sobre el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 1. En una evaluación en la que han participado 26 centros y 228 pacientes (de los que finalmente 187 fueron evaluables), se concluye que "la vacunación contra la COVID-19 tuvo una gran aceptación en la población española con diabetes tipo 1, siendo mayor la reticencia a la vacuna contra la COVID-19 en aquellos con niveles educativos más bajos", indica el Dr. Fernando Gómez Peralta, de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital General de Segovia. Además, "se observa un control glucémico ligeramente mejor en el período posvacunación".

En concreto, el 94,6% de la muestra de pacientes evaluada estaba vacunado frente a la COVID-19, un porcentaje que alcanzó tasas medias más elevadas en consonancia con un mayor nivel de educación (98,3%). Los datos extraídos de la monitorización continua de glucosa revelan mejoras numéricas después de la vacunación, siendo la tasa media de hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior en el período posvacunal (media ± DE, mg/dl: prevacunación 7,4 ± 0,9; posvacunación 7,2 ±1,0). Un 31,9% de los pacientes en el periodo prevacunal y el 45,0% en el período posvacunal alcanzaron un HbA1c<7%. No se aprecian diferencias en el periodo pre y posvacunación en las hipoglucemias (3,7%) e hiperglucemias (3,7%) de los pacientes.

DIABET-IC: confirmando "temores", sugiriendo abordajes

En la persona con diabetes aumenta la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca (IC), y su presencia puede aumentar notablemente el riesgo de mortalidad (se considera una complicación grave de la DM), lo que justifica la necesidad de diagnosticar precozmente la existencia de IC en este paciente.

El estudio DIABET- IC, realizado en colaboración con la Sociedad Española de Cardiología, ofrece datos relevantes sobre la incidencia y características de la insuficiencia cardíaca en las personas con diabetes tipo 2. Se trata de un estudio observacional, en el que se han implicado 58 hospitales del territorio nacional, con pacientes procedentes de una consulta de Endocrinología y otra de Cardiología dentro de cada centro asistencial. En 2020 se completó el reclutamiento de 1543 pacientes.

Como hallazgos más relevantes obtenidos con los datos iniciales, el Dr. José Antonio Gimeno Orna, del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) destaca "la detección de una prevalencia de IC del 37% (prevalencia del 15,3% en los pacientes procedentes de la consulta de Endocrinología), así como la demostración del elevado riesgo de desarrollar IC conferido por la presencia de enfermedad renal crónica (ERC)". Este hallazgo, en palabras del Dr. Gimeno, "hace recomendable el cribado sistemático de IC en pacientes con DM y ERC, especialmente en las categorías KDIGO alto-muy alto riesgo".

Por otra parte, durante un seguimiento de 2,6 años, ha podido confirmarse que la presencia de IC aumentaba en un 60% el riesgo de mortalidad total y multiplicaba por 3,4 el riesgo de mortalidad cardiovascular. Actualmente se están realizando más análisis adicionales, que permitirán definir mejor la incidencia de IC y sus determinantes en los pacientes con DM tipo 2.

Aprendizajes del estudio DIAMOND 2

También se presentan los resultados del estudio DIAMOND-2, que cuenta con una beca de Novo-Nordisk, y que ofrece información sobre las características del tratamiento y la inercia terapéutica en pacientes con diabetes tipo 2 seguidos en Atención Primaria. Este estudio observacional analítico y retrospectivo de revisión de historias clínicas se ha realizado de enero a abril de 2023, recopilando datos de más de 5.000 pacientes, con la participación de 309 investigadores de 70 centros (en su mayoría de Atención Primaria) repartidos por toda la geografía española.

Como destaca el Dr. Domingo Orozco-Beltrán, especialista en Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud Docente Cabo Huertas (Alicante), "este trabajo revela que el grado de control glucémico ha mejorado, que se utilizan mas fármacos para el tratamiento y que la incorporación de nuevos fármacos (como iSGLT2, y especialmente los arGLP1), ha proporcionado una ayuda importante en la mejora del control glucémico". Por otro lado, según añade este experto, el grado de inercia o retraso en la intensificación terapéutica ha disminuido respecto a estudios anteriores, "lo que indica en los profesionales una actitud mas proactiva para conseguir mejores resultados". Hay centros que logran una tasa de control del 75%, "lo que muestra que es posible alcanzar mejores niveles de control de los descritos hasta la fecha en España".

En concreto, el estudio indica que un 58% de la población española con diabetes alcanza un buen control glucémico (HbA1c<7%). Un 16% presentan un nivel de HbA1c entre 7 y 7,5% "por lo que solo intentando mejorar el control en estos pacientes se podría alcanzar un 75% de buen control glucémico (es decir, 3 de cada 4 pacientes", puntualiza el Dr. Orozco-Beltrán, quien aclara que "la aplicación de criterios individualizados de control permite incrementar el grado de control (del 58% al 62,3%)". Además, como otro hallazgo a destacar, "al analizar de forma conjunta glucemia y peso, se descubre que la mayoría de los pacientes con DT2 (3 de cada 4) presentan mal control de la glucemia y/o del peso (obesidad)".

Respecto al tratamiento administrado, hay un mayor uso de fármacos en comparación con estudios anteriores. Un 13% está tratado solo con dieta, el 31% en monoterapia, el 29.5% en biterapia, un 20% en triple terapia y un 6,55 con 4 o mas fármacos. El 76,5% de los pacientes recibe metformina, siendo los iSGLT2 el segundo grupo de fármacos más prescrito (37,6%) y los iDPP4 (32,2%) el tercero; un 18,6% reciben insulina y 12,2% reciben arGLP1. El grado de control varia según el fármaco empleado, siendo los arGLP1 los que alcanzan mejor control en cualquier combinación.

Las variables asociadas al mal control glucémico son: edad menor de 55 años o mayos de 84 años, bajo nivel educativo, menor actividad física, presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg, índice albumina-creatinina mayor de 30, larga evolución de la diabetes, baja adherencia, tratamiento con fármacos que pueden producir hipoglucemias (insulina, sulfuniluereas o glinidas) o polimedicacion para la diabetes.

En cuanto a la inercia o retraso en la iniciativa de cambiar el tratamiento a pesar de mal control, solo se identificó en el 28,6% de los pacientes. El tiempo medio para hacer el cambio fue de 5 meses (rango 1-84 meses). El 94% de los profesionales esperó menos de 1 año para hacer el cambio terapéutico lo que mejora resultados previos conocidos.

Enfermería y diabetes: situación actual

La educación terapéutica es la base del tratamiento de la diabetes, una actividad liderada por las enfermeras. Sin embargo, hasta ahora se desconocía el número de enfermeras que se dedican a la atención de personas con diabetes y su situación (cómo trabajan, si utilizan programas estructurados de educación o si su puesto de trabajo está reconocido como enfermera de práctica avanzada).

En una encuesta, realizada online y enviada a todos los hospitales públicos que tienen consulta de educación terapéutica en diabetes en España, se han obtenido más de un millar de respuestas completas (n=1060, un 35% de atención hospitalaria) que evidencian muchos déficits. Según resume Carmen Yoldi, enfermera de Práctica Avanzada del Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona):

• Únicamente la mitad de las enfermeras dedicadas a la atención a personas con diabetes en los hospitales públicos dedican el total de su jornada laboral a esta atención; en el caso de las enfermeras que trabajan en Atención Primaria, en la que se atienden a la mayoría de personas con diabetes tipo 2, el tiempo de dedicación a la diabetes es mucho menor.
• Casi la mitad de las enfermeras dedicadas a la diabetes en hospital tienen una experiencia laboral en diabetes <5 años. "Esta situación podría asociarse con la creación de plazas no perfiladas que exijan unos requisitos previos en formación sobre diabetes para acceder a ese puesto de trabajo", detalla Yoldi.
• Tan solo una cuarta parte de las enfermeras expertas en diabetes que trabajan en hospital tienen reconocido su puesto como enfermera de práctica avanzada
• Casi un 80% de las encuestadas trabajan con programas estructurados de educación terapéutica.
• La industria farmacéutica participa en casi la mitad de las iniciativas de formación de los pacientes, lo que "podría estar relacionado con la falta de enfermeras dedicadas a la atención de personas con diabetes", señala la experta del Hospital Sant Joan de Déu.
• Las enfermeras señalan la dificultad de comunicarse entre diferentes niveles asistenciales y se muestran poco satisfechas con la organización de la atención y con los incentivos para mejorar la calidad de dicha atención, así como expresan su insatisfacción con el tiempo que disponen para actualizar su formación y con su salario.