La inmunoterapia ha supuesto un nuevo cambio de paradigma en el manejo del cáncer de pulmón y tiene un enorme potencial en cuanto a sus posibles aplicaciones. El hito más reciente  en inmunoterapia es  su uso junto a la quimioterapia (QT) antes de la cirugía (en régimen de neoadyuvancia), ya que aumenta las posibilidades de curación de los pacientes, explica en su ponencia "El gran potencial de la inmunoterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón" el Dr. Manuel Cobo, oncólogo y médico  adjunto  del Servicio de Oncología Médica del Hospital Regional Universitario de Málaga y del Comité Oncológico que evalúa el potencial del tratamiento de inmunoterapia en este hospital. El Dr. Cobo pronuncia esta ponencia en el XIV Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT), que se celebra en Málaga del 15 al 17 de mayo (Hotel Barceló Málaga).

El tratamiento de inmunoterapia no implica reforzar el sistema inmunológico de forma general, sino hacer que el sistema inmune reconozca las células tumorales como un agente extraño susceptible de ser atacado. "La inmunoterapia quita la barrera que impide al sistema inmune atacar a las células tumorales. Son anticuerpos monoclonales que ayudan en la función de reconocer las células tumorales y destruirlas", explica el Dr. Cobo.

"La inmunoterapia ha supuesto una revolución impresionante del enfoque terapéutico en el cáncer de pulmón, puesto que aporta una mejor respuesta antitumoral y aumenta la supervivencia libre de progresión de la enfermedad y supervivencia global de los pacientes. Asimismo, estamos empezando a ver los beneficios que tendrá en otros momentos de la historia natural de la enfermedad", expone el Cobo.

Tras su irrupción, la inmunoterapia ha conllevado un cambio total de paradigma en el cáncer de pulmón no microcítico, como tratamiento de segunda línea, tras el fracaso de la primera línea del tratamiento con platino, un tipo de quimioterapia, tras el cual el tumor volvía a progresar. En estos casos "la inmunoterapia ha supuesto un `boom´ y se ha visto cómo algunos tumores empezaban a responder con una supervivencia a largo plazo en entre un 10 y un 12% de los pacientes con cáncer pulmonar metastásico, cuando antes de la inmunoterapia era raro que superaran los dos años", informa el doctor.

Las indicaciones y potenciales usos de la inmunoterapia están aumentando. Así, la inmunoterapia se administra sola (monoterapia) y como tratamiento de primera línea en los tumores de cáncer de pulmón no microcítico metastásico cuando la sobreexpresión del biomarcadorPD-L1es de más del 50%en las células tumorales. Cuando la presencia de este biomarcador es inferior al 50%, el tratamiento estándar es la QT+inmunoterapia. La tasa de supervivencia de los pacientes ha aumentado gracias a estos tratamientos, que se realizan con varios agentes de inmunoterapia aprobados, como pembrolizumab, cemiplimab, ipilumumab, y atezolizumab.

Un ejemplo es su uso como estándar de tratamiento en el estadio III,  cuando la enfermedad aún no está avanzada ni es metastásica, pero no es operable. En estos casos, hasta ahora el tratamiento estándar había sido la QT+radioterapia, frente al cual ahora ha surgido un nuevo tratamiento estándar consistente en QT+RT y, al finalizar, inmunoterapia, como durvalumab, durante un año como tratamiento de mantenimiento para que las células de pulmón no vuelvan a progresar a cáncer, en este estadio no operable.

Pero el nuevo y más reciente hito de la inmunoterapia es su aplicación en pacientes con cáncer de mama no microcítico que acaban siendo operables, tras recibir QT+inmunoterapia preoperatoria (en neoadyuvancia). Esta estrategia aumenta en entre un 15-20% las probabilidades de que un paciente esté curado a los cinco años. Se ha comprobado en estudios que han testado la QT combinada con distintos fármacos de inmunoterapia (QT+pembrolizumab, QT+nivolumab y QT+durvalumab).

"Queda claro que con la inmunoterapia la probabilidad de que haya más pacientes de cáncer de pulmón largos supervivientes aumentay que, incluso, en los casos de cáncer de pulmón metastásico el tumor puede llegar a desaparecer. La adición de inmunoterapia a la quimioterapia aumenta las posibilidades de que haya más pacientes supervivientes a largo plazo, es decir, de que puedan operarse, recibir un tratamiento completo y, por tanto, curarse, cuando antes recaían a los dos años", destaca Manuel Cobo.

"En un ensayo clínico, se alcanza la mediana cuando el 50% de los pacientes ha experimentado un evento (como muerte o recurrencia). Cuando consideramos la supervivencia a largo plazo, a los 5 años, el 15% de los pacientes tratados con inmunoterapia siguen vivos y no van a morir inmediatamente. Nosotros tan solo miramos qué ha pasado en este punto de corte, pero la mayoría de estos van a vivir más allá de ese tiempo, se van a poder curar y tener una vida con el potencial natural", añade.

Estrategias en investigación

Actualmente, hay varias estrategias en investigación que exploran el enorme potencial de la inmunoterapia: en primer lugar, aumentar las tasas de supervivencia empleando o adicionando nuevos fármacos dentro  del espectro inmunológico y no inmunológico; en segundo lugar, aumentar la tasa de curación o respuesta adicionando nuevos fármacos de inmunoterapia en desarrollo, de los que hay centenares en investigación, para aumentar la actividad de la inmunoterapia o reducir los mecanismos de resistencia a la inmunoterapia; en tercer lugar, desarrollar fármacos contra otros chekpoints o puntos de control del tumor (como Tink3, Digit y Log3), destinados a activar otros linfocitos, como las células Natural Killers, para aumentar la capacidad de visualización del sistema inmune y que este tenga un efecto contra el tumor.

"De los fármacos del espectro inmunoterápico solamente los inhibidores del biomarcador PD-L1 aumentan las tasas de supervivencia y curación a largo plazo en cualquier estadio del cáncer de pulmón no microcítico", por eso "el futuro pasa por mejorar la tasa de curación desarrollando nuevos fármacos del espectro inmunológico y no inmunológico", acaba.