¿Estamos preparados para diagnosticar precozmente la enfermedad de Alzheimer?, es una pregunta aún sin una respuesta clara, si bien desde los servicios de Medicina Nuclear avisan: "Nos estamos preparando para afrontar este alentador reto", avanza la Dra. María Nieves Cabrera Martín, presidenta del Grupo de Trabajo de Neuroimagen de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM) y jefa del Servicio de Medicina Nuclear en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. En este sentido, destaca entre otros el desarrollo de trazadores moleculares claves para estudiar in vivo la zona del cerebro donde hay depósito patológico de proteínas beta-amiloide y tau, relacionadas con el origen y desarrollo de esta enfermedad neurodegenerativa.

El uso de dichos trazadores por parte de los médicos nucleares permitirá, explica la Dra. Cabrera, "seleccionar a los pacientes que podrían beneficiarse de las terapias disponibles". El mecanismo de acción de esta técnica consiste en la inyección, por vía intravenosa, de una molécula `guía´ marcada con un elemento radiactivo (fluor-18), también conocido como radiofármaco. Dependiendo del tipo de radiofármaco empleado, llevará más o menos tiempo de fijación en el cerebro, pero una vez se posa, es posible realizar un estudio de imagen del cerebro con el cual el médico nuclear "puede determinar la presencia o no de proteínas en el cerebro y estimar la cantidad de las mismas".

Este procedimiento relativamente reciente cuenta con poco más de una década de vida, cuando en 2012 la FDA aprobó el uso del primer trazador fluorado (18F-Florbetapir). A este le siguieron, los años sucesivos, el visto bueno para el 18F-Flutemetamol (2013) y 18F-Florbetabén (2014). No obstante, en todo este tiempo no se han llegado a extender en España, observa la Dra. Cabrera. "Si bien a día de hoy todos los hospitales con PET en España estarían disposición de realizar dicha técnica y existen guías de uso apropiado, en la práctica no se ha generalizado su uso, dado que aún no hay aprobación de uso clínico de medicamentos dirigidos a la proteína amiloide, que se están analizando en diferentes ensayos clínicos o están bajo consideración por la Agencia Europea del Medicamento (EMA)". 

El primer trazador específico para evaluar la presencia de placas de amiloide fue desarrollado en la Universidad de Pittsburgh y se encontraba marcado con carbono-11 (11C-PIB). El corto periodo de semidesintegración de este compuesto (20 minutos), sólo permitía realizar estudios a los centros con un ciclotrón propio. Es lo que llevó a buscar nuevas soluciones con radiofármacos marcados con 18F, cuyo periodo de semidesintegración de 110 minutos permitía una mayor disponibilidad a diferentes centros PET.

En una fase más experimental, aún en desarrollo, están los trazadores de tau, que actualmente "sólo lo se pueden emplear vía ensayo clínico. No están disponibles para uso clínico". 

Colaboración multidisciplinar

De cara al abordaje de esta patología, desde la sociedad científica ponen el acento sobre la necesidad de potenciar una "mayor multidisciplinariedad" para la toma de decisiones consensuadas entre neurólogos y médicos nucleares. El especialista experto en deterioro cognitivo será quien defina la mejor opción diagnóstica en función de la sospecha diagnóstica generada en base a las pruebas realizadas en el servicio Medicina Nuclear. Esta decisión, consensuada con el médico nuclear (quien establece la idoneidad para la realización de la prueba pertinente), se basará además en las características individuales del paciente y del impacto que la realización de la prueba pudiera tener en el manejo de este.

Tanto neurólogos como médicos nucleares, concreta la Dra. Cabrera, deben "disponer de una formación específica en deterioro cognitivo". En paralelo, los médicos de atención primaria, que generalmente "realizarán la primera evaluación del paciente", deberían contar desde su punto de vista con una mayor preparación. Recuerda además que hace falta implementar "los recursos necesarios en cada caso" ante el "elevado" volumen de pacientes. Según los datos del Ministerio de Sanidad, se estima que en 2023 había diagnosticadas alrededor de 700.000 personas entre los mayores de 40 años, cifra que se dispararía en 2050 hasta acercarse a los dos millones de españoles. Lo que requerirá también de un mayor "refuerzo" de especialistas en el área de neuroimagen de los servicios de Medicina Nuclear.

En este sentido, añade que es fundamental que todos los profesionales conozcan las guías y protocolos diagnósticos y terapéuticos, "de tal forma que los pacientes tengan un acceso equitativo a los medios diagnósticos y terapéuticos en todo el territorio nacional".

Reivindicaciones

Desde SEMNIM reivindican que para hacer frente al Alzhéimer hará falta una mayor inversión de recursos tanto para potenciar la cartera de biomarcadores o pruebas diagnósticas como el genotipado ApoE, que se realiza para determinar la probabilidad (que no el diagnóstico) de presentar esta enfermedad debido a factores genéticos. Por el previsible aumento sostenido de casos diagnosticados, el grupo de trabajo de Neuroimagen y los expertos reunidos durante el 40º Congreso Nacional de la SEMNIM en Pamplona en la mesa redonda `PET cerebral en el contexto de terapias modificadoras de la enfermedad de Alzheimer (EA)´ coincidieron en que hace falta más "inversión y recursos necesarios para que se den [los tratamientos] a estos candidatos óptimos" identificados en los servicios de Medicina Nuclear.

De hecho, la aparición de terapias modificadoras del curso de la enfermedad "obliga a plantear la situación actual en España", asegura la médico nuclear, "dado que a día de hoy las escasas opciones terapéuticas en esta enfermedad hacen que haya diferencias en las indicaciones de uso de biomarcadores en líquido cefalorraquídeo o de imagen, que deberán analizarse en mayor profundidad de cara a la selección óptima de pacientes candidatos a terapia". En concreto, dichas diferencias se aprecian en el manejo que unos hospitales y otros realizan en biomarcadores: "En unos, líquido cefalorraquídeo; en otros, de imagen". Por lo tanto, no se ha estandarizado de manera total por las implicaciones que puede tener para el paciente, al no haber un tratamiento que cambie la enfermedad. 

"Pero si llegamos al momento en que se puede aplicar una terapia que a un grupo de pacientes le puede cambiar el manejo, ahí sí que tendríamos que trabajar para que el acceso a una terapia para un determinado paciente sea posible. Habría que estandarizar para saber qué prueba de imagen o qué prueba de líquido cefalorraquídeo" es pertinente, ha explicado. 

Avances "inimaginables"

La Dra. Cabrera vive en primera persona los que califica como "avances inimaginables" experimentados en las últimas décadas en Medicina Nuclear. La llegada de innovaciones en el ámbito diagnóstico, propiciadas por el desembarco de fondos europeos a través del Plan de Inversión en Equipos de Alta Tecnología Sanitaria en el Sistema Nacional de Salud (INVEAT), ha supuesto el aumento del número de equipos PET-TAC, entre otros, disponibles en España. Sistemas cruciales para la mejora en el funcionamiento de los servicios de Medicina Nuclear.

A estas novedades también se añade la ampliación del catálogo de biomarcadores para la detección de alzhéimer, como el líquido cefalorraquídeo. Además, avanza que "se están desarrollando marcadores en sangre". En definitiva, se está avanzando en el hallazgo de nuevos biomarcadores para todas las fases de la enfermedad, tanto para la detección precoz (los ya mencionados en líquido y en proteína beta-amiloide), como en la fase prodrómica (cuando aparecen los primeros síntomas cognitivos) para detectar la proteína tau en el líquido cefalorraquídeo. 

A todo lo anterior se suma la llegada de nuevos medicamentos que podrían cambiar el actual paradigma. Lecanemab y Aducanumab son los dos ya aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) mientras que hay un tercero, Donanemab, aún pendiente de aprobación. Si bien la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) no se ha pronunciado, es previsible que siga la senda ya marcada por su homóloga estadounidense y así, adelanta la Dra. Cabrera, se dé "un cambio en la enfermedad gracias a estas terapias modificadoras".