Ciencia, innovación, investigación, pero también bioética. Durante los tres días del Congreso Nacional de Psiquiatría, celebrado del 17 a 19 de octubre en San Sebastián, ha habido tiempo para abordar varios aspectos de la especialidad. Una de las últimas sesiones, celebrada el sábado, ha tenido como foco los Nuevos retos en bioética. Toma de decisiones compartida, autonomía versus vulnerabilidad. Una sesión en la que han participado los doctores Ester Castán Campanera, Manuel Martín Carrasco y Montse Esquerdá Areste.

Actualmente, nos encontramos en un momento de cambio de paradigma propuesto sobre todo para las personas con trastorno mental grave. "La atención en psiquiatría parece que no se ha percatado del todo de lo que está pasando y las implicaciones que ello tendrá", ha relatado Manuel Martín Carrasco, quien ha recordado que este cambio de paradigma ya fue predicho por Robin Murray, allá por 2012: "Un modelo de atención y soporte comunitario en el que convivía la dualidad de médico social, donde los pacientes evolucionaban más hacia clientes y usuarios de servicios, con foco en la rehabilitación, no tanto en la eliminación de síntomas. Un modelo en el que el protagonista no es el médico, sino un equipo de salud mental". Murray predecía, así, que se llegaría a un modelo con una atención personal individualizada, llamado modelo social y de derechos, donde el objeto de atención serían ciudadanos con igualdad de derechos y oportunidades.

Y parece que esa "profecía" se ha cumplido. En la raíz del proceso está la publicación, en 2001, de la OMS donde diferencia entre deficiencia y discapacidad. La primera, según la organización, implica un problema en una función o estructura corporal; mientras que la discapacidad ocurre cuando una o más deficiencias interactúan con otras barreras y dificultan la participación del individuo en la vida comunitaria. Se busca pasar, entonces, de un modelo médico, rehabilitador, asistencialista a un modelo social/derechos de la discapacidad.

En este nuevo modelo, "el núcleo del concepto discapacidad es la existencia de barreras. Y el peso de la responsabilidad pasa del sujeto a la comunidad. Todas las personas deben participar plenamente en la sociedad y tener oportunidad de ejercer sus derechos. Esta participación no es tanto resultado de la deficiencia, sino en un entorno social que no ha sido pensado para ella, que les resulta incluso hostil", ha explicado Martín Carrasco. En España, la practica viene regulada en ley 8/2021 de Reforma del Código Civil, alineados con los principios de la convención.

¿Y la práctica? "Según mi experiencia, -ha explicado el hasta ahora presidente de la SEPSM- se ha ido produciendo una especie de diferenciación entre la asistencia sanitaria, que básicamente, en conjunto, sigue fiel al modelo médico; mientras que este modelo va tomando cada vez más protagonismo en los servicios sociales y en la atención sociosanitaria". Y ha añadido: "El principio central de la reflexión bioética moderna es el principio de la autonomía, el derecho de estas personas a ejercer su autonomía".

Sin embargo, en opinión de Martínez Carrasco, "no pasa de ser una declaración de intenciones; en psiquiatría, las cosas siguen igual. Es en los servicios sociales donde se ha avanzado". […] "Esto nos interpela porque estamos prestando atención en estos servicios y ahora han cambiado de orientación. Tenemos que preguntarnos qué haremos en esta situación. Tenemos que participar, no hay otra alternativa. En definitiva, tenemos que ir pensando de qué forma nos posicionaremos e integrar el nuevo modelo".

Los QualityRights

Por su parte, la doctora Ester Castán Campanera ha recordado que, "desde la Covid-19 estamos en un momento en el que se habla mucho más de salud mental". Y se hace desde otro prisma, "en el que las personas que atendemos nos exigen sus derechos", y en el que el SNS busca "una manera de trabajar diferente hacia la dignidad". Sin embargo, en ocasiones, como ha recalcado Castán Campanero, "vulneramos esos derechos sin ser siquiera consciente de ello durante nuestra práctica diaria, desde nuestra formación, desde nuestra cultura asistencial".

En este contexto, en 2019, nacen los Quality Rights como un instrumento desarrollado por la OMS, diseñado para evaluar y mejorar la calidad y los derechos humanos en todas las organizaciones y servicios de salud mental y apoyo social de todo el mundo. A través de ellos, se pone a disposición de médicos herramientas, manuales, guías y también un programa de formación online "para transformar nuestras actitudes y las prácticas de salud mental para el próximo modelo." El objetivo no es otro que el de aterrizar este modelo y dar las herramientas a los profesionales sanitarios para que puedan abrazar esta nueva perspectiva.

En definitiva, Castán Campanera ha considerado que "ante todo esto que hemos hablado, necesitamos unos cambios estructurales en la gestión asistencial. Unos cambios que afectan a todos, a justicia, a educación, a la sociedad, a salud, pero está claro que mejorarán los aspectos en la calidad de decisiones y la satisfacción de las personas y que es necesario este equilibrio entre la autonomía y no abandonar al paciente en este proceso en situaciones vulnerable".

La doctora Montse Esquerdá Areste ha ido un paso más allá: "Mientras el modelo biomédico del que venimos tiene un riesgo de olvidarnos de los derechos de las personas, el modelo al que vamos, al cual no hemos llegado aún, tiene un riesgo muy claro de olvidarnos de la vulnerabilidad de las personas". Así, a las personas competentes hay que respetarlas; a las no competentes, protegerlas es una afirmación muy fácil de realizar pero que tiene, en medio, una gran gama de grises: "Hay que estar atentos a ese binomio autonomía-vulnerabilidad".

Si bien en los últimos años, la medicina en general, y la psiquiatría en particular, ha evolucionado mucho, también lo ha hecho la sociedad y las personas. Y uno de esos grandes cambios se han vivido en la relación ética entre médicos y pacientes. "Los profesionales han producido un paternalismo razonable en nombre del sagrado derecho a la autonomía", ha mencionado, quien ha recordado que "nuestra bioética se ha basado en una antropología que dice que la unidad fundamental es la persona individual, separada y distinta".

Cosa con la que no se ha mostrado de acuerdo la doctora, puesto que "los seres humanos durante muchas épocas somos altamente dependientes". Como humanos necesitamos de una red. Y es aquí donde propone la incorporación del concepto de "autonomía relacional", que "nos viene a decir que hay una capacidad multidimensional en las personas y hay un peso enorme en las relaciones y las redes sociales". Y esa parte hay que tenerla en cuenta en todo el proceso.