Uno de los encuentros con el experto del 45 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), en Expomeloneras (Las Palomas, Gran Canaria), este jueves, se tituló Doctor, ¿a qué espera para tratarme la obesidad? y fue moderado por los doctores Mayka Mafé Nogueroles, del Servicio de Medicina Interna del Hospital de crónicos y larga estancia de Denia (Alicante), y Javier García Alegría, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Costa del Sol de Marbella (Málaga). La mesa estaba planteada como preguntas al médico.

Doctor, ¿me va a poner a dieta? Hace poco, una paciente hizo esta misma pregunta a la Dra. Sheila Molinero Abad, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Burgos. Le respondió que no lo sabía y que antes se tenían que conocer. La obesidad es una enfermedad crónica con una elevada prevalencia. Lo que más preocupa es que afecta a la edad infantil. En España, la tasa de crecimiento de la obesidad sigue siendo positiva. Cuando crecen, estos niños tienen más opciones de desarrollar patologías cardiometabólicas. Lo que más interesa es el tejido visceral. "Todos los pacientes no son iguales, y no es lo mismo ver a un paciente a una determinada edad que siendo joven", avisó. Criticó que se maneja igual la obesidad en pacientes con edad avanzada que a los jóvenes. "Hay que conocer al enfermo que tenemos delante", afirmó. Las claves del éxito son "mejorar la descripción de la enfermedad, analizar las causas o factores subyacentes que puedan modular y condicional la respuesta al tratamiento, considerar comorbilidades del paciente, detectar los riesgos vitales y clasificar la obesidad con métodos diferentes al IMC". Los cuatro primeros puntos tienen que ver con el exposoma. Adelantó que la ecografía nutricional será algo que se utilizará bastante. La dieta estará condicionada por la clasificación de los pacientes.

Habrá que establecer estrategias para llevar a cabo prevención primaria, secundaria y terciaria. Los objetivos deben ser individualizados y consensuados con el paciente, y no sólo basados en la pérdida de peso. Se seguirá tirando de dieta, ejercicio y, si es posible, de tratamientos farmacológicos. Poner a dieta al paciente no es imprimir una dieta. Hay que calcular los requerimientos energéticos del paciente y qué restricciones se pueden hacer. Aconsejó no hacer un excesivo recorte al principio para no estar abocados al fracaso. Las dietas han de ser moderadamente hipocalóricas, bajas en grasa. Algo que se ve habitualmente es que los pacientes bajan peso los primeros seis meses y que luego lo ganan. La dieta cetogénica y el ayuno intermitente han demostrado tener sus efectos, pero el problema se encuentra en el efecto rebote. Lo que ha demostrado ser efectivo en la pérdida de peso y el mantenimiento es combinar la dieta con un plan de ejercicio. Además, permite conservar la masa muscular, que es muy importante. Defendió que, con los nuevos fármacos para pérdida de peso, la dieta sigue teniendo un papel clave, porque se pierde un 25 % de masa libre de grasa. No sólo se pierde grasa, sino que también se pierde músculo y hay riesgo de desarrollar obesidad sarcopénica o sarcopenia. Insistió en que hay que conocer muy bien al paciente, en que hay que hacer un ajuste calórico y en que hay que tener en cuenta la pérdida muscular. Su recomendación fue dieta mediterránea y ejercicio adaptados a cada situación en el seguimiento del paciente.

Doctor, ¿me va a dar fármacos para adelgazar? El Dr. Tomás de Vega Santos, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Sierrallana (Torrelavega, Cantabria), se mostró asombrado por todo lo que se puede hacer por los pacientes. Propuso acercarse a estos pacientes con empatía y profesionalidad. "Podemos discutir cuándo ofrecemos el tratamiento farmacológico. Tenemos que acompañar al enfermo en el viaje de la obesidad", sostuvo. El estilo de vida es el pilar del tratamiento. Los pacientes han de ser corresponsables de su situación, sin criminalizarles. Los fármacos aprobados por la EMA son: Setmelanótido (2021), Orlistat (1998), Bupropion-naltrexona (2015), Liraglutide 3 mg sc diario (2015), Semaglutide 2,4 mg sc semanal (2022) y Tirzepatide 5-10-(15) mg semanal (2023). Los pacientes con los de segunda generación, los dos últimos, notan que pierden apetito, las ganas de tomar alcohol, de fumar y del consumo de otras sustancias tóxicas. Declaran que les cambia la vida. Del estudio SELECT, se ha aprendido, entre otras cosas, que se puede tratar a una persona con semaglutida cuatro años y que el beneficio cardiovascular es independiente del peso que tenían previamente los pacientes. Es un beneficio metabólico, porque se disminuye el paso de prediabetes a diabetes. Otra pregunta es qué pasa cuando se termina el tratamiento. Se consigue una reducción ponderal y luego hay una ganancia, por lo que se sugiere un tratamiento continuado de la semaglutida.

De Tirzepatide, habló del programa SURPASS, que ha comprobado que hay una mejoría metabólica, que se cura la diabetes en el 50 % de los pacientes tratados. En pacientes con obesidad, SURMOUNT encuentra unas reducciones similares a las conseguidas con semaglutida. "Mejora un montón la calidad de vida de los pacientes", sostuvo. El feedback de éstos es fantásticos, y sólo a expensas de unos efectos secundarios digestivos que son eventuales. La composición corporal mejora y la vitalidad de los pacientes también. Opinó que los dos fármacos son estupendos, aunque en vida real Tirzepatide podría ser más potente. El coste de los fármacos podría influir. El objetivo es mejorar las comorbilidades, más allá que controlar el peso. Los retos del futuro son objetivos individualizados, atender a las preferencias de los pacientes. La obesidad tiene un manejo multimodal. El mantenimiento es importantísimo. Vaticinó que la financiación de los tratamientos llegará.

Doctor, ¿qué hago si no puedo hacer ejercicio? El Dr. Felipe Isidro Donate, catedrático de Educación Física (Barcelona), comentó que el paciente, cuando va a la consulta, quiere llevarse cosas que no sabe y tablas adaptadas que sean adherentes. "El gran problema del ejercicio es no hacerlo", avisó. Hay que averiguar cuáles son las barreras del paciente para hacer ejercicio. Eficaz, eficiente y adherente; por lo que el ejercicio ha de ser sencillo y sin necesidad de material. El 80 % de los pacientes con obesidad es sedentario. Siete de cada diez personas en España no hacen ejercicio. "Todos mis pacientes son sarcopénicos. A partir de los 35 años, perdermos un 1 % anual de músculo", expuso. Lo que no se usa se va perdiendo. El proceso sarcopénico se multiplica por la obesidad. El gran problema no es que se pierda masa muscular, sino que se pierde fuerza. La función hay que medirla. Menos número de unidades motoras por denervación de fibras musculares de motoneuronas alfa se da sobre todo en fibras rápidas llx. Existe un fuerte vínculo entre pérdida de fibras llx y disminución de la funcionalidad y calidad de vida. Hay que priorizar la fuerza en piedras. En nuestro día a día, hacemos empuje de piernas.

Antes de la fragilidad existe la sarcopenia. Señaló que caminar como actividad física es ineficiente. Se refirió al ejercicio cardiovascular continuo uniforme como ejercicio de inicio. Hay que preguntar al paciente qué nivel de energía, de vitalidad, tiene. Aseguró que "la fuerza es vital" y que hay que trabajarla. La prueba de función esencial es la de levantarse de una silla, con las manos puestas en los hombros, con cinco repeticiones. Hasta que uno no se mide, no sabe cómo está. Con un minuto al día de ejercicio, hay estudios que demuestran ya resultados. Lo ideal es comenzar con ejercicios sencillos y adherentes de fuerza unas 2-3 veces por semana, que se puedan realizar en domicilio y ocupen poco tiempo.