En sesión organizada por la firma Bio-Innova sobre lo último en terapias avanzadas, el doctor Rubén Moreno, ex secretario general de sanidad y consumo, preguntó a la especialista invitada sobre los retos y las rutas de la monitorización y el seguimiento de los pacientes tratados con terapias avanzadas no sólo el la fase hospitalaria, sino también con proyección al domicilio del paciente. A lo que contestó la hematóloga que lo que siempre suele pedir el paciente es poder volver a su casa cuanto antes.

Dres Lucía López Corral y Rubén Moreno

Moreno elogió la trayectoria académica y profesional de la doctora Lucía López Corral, jefa de sección de la unidad clínica de trasplante de progenitores hematopoyéticos y terapias avanzadas del Hospital Universitario de Salamanca, dentro y fuera de España, además de resaltar su prestigio como experta en la materia tratada.

López Corral se mostró optimista acerca de la capacidad del sistema sanitario para encajar la fuerte ola de innovación que llega en unión a un número creciente de pacientes. Afirmó que la terapia CAR-T ofrece nuevas oportunidades de tratamiento, mejores expectativas de vida con calidad para ellos. Al significar un cambio de paradigma en el tratamiento de algunos tipos de cáncer hematológico, logrando respuestas donde otros tratamientos habían fallado antes. Razón por la que la asociación americana contra el cáncer ya eligió la terapia CAR-T como mayor adelanto médico en 2018. Al haber conseguido lograr superlinfocitos de los linfocitos del paciente en una expansión en fabricación que dura del orden de tres a cuatro semanas. Para poder ser infundidos una vez que se haya practicado una quimioterapia de baja intensidad que, como linfodepleción, permita que el cuerpo del paciente reciba acogedoramente la terapia. En un muestrario de patologías que hoy crece dentro de determinadas leucemias, linfomas y mieloma múltiple, especialmente en casos refractarios o en recaída. Lo que explica que hayan aumentado los centros CAR-T especializados y autorizados a la par que han crecido las indicaciones y con ellas el número de pacientes a tratar.

La doctora consideró que el objetivo es un mes después de la infusión que el paciente pueda volver después de la fase aguda al centro que le derivó, aunque esto requiere mantener las guías permanentemente actualizadas y muy viva la formación en los centros colaboradores. Desde un control de las variables del centro en el que se realiza el tratamiento CAR-T, tras haber detectado, por ejemplo, incoherencias entre centros al subir la información al sistema Valtermed. Pero con la aspiración de evitar desplazamientos innecesarios a los pacientes. 

Dentro de una aceptable variabilidad, la doctora fijó en el día +28 el tiempo de seguimiento en que puede pasar al centro receptor siempre que esté bien formado y exista una perfecta coordinación, dejando la opción de acudir al centro infusor para revisiones rutinarias cada 15 días o si surgen complicaciones graves. Dentro de un modelo asistencial que va a ser válido también para los anticuerpos biespecíficos.

La especialista repasó los principales efectos adversos que pueden esperarse después de un tratamiento con CAR-T. Expuso por ello casos como una gran eficacia en una paciente que fue acompañado con toxicidad neurológica, ICANS, próxima al edema cerebral, pero ya sin secuela alguna a los cinco años de la infusión. Confirmó que ya hay protocolos de control efectivo para el síndrome de liberación de citoquinas (CRS). A la vez que se cuenta con el apoyo de los neurólogos e intensivistas muy bien formados. Dentro de un cada vez más perfeccionado abordaje de las complicaciones en fase aguda.

Pasó entonces a analizar las complicaciones más dilatadas en el tiempo como las citopenias como recuentos bajos de células sanguíneas que pueden llegar a los tres meses o a un fenotipo aplásico de latoso comportamiento y con potencial coincidente con infecciones de repetición. 

Mientras que la aplasia de células B lleva a déficit de inmunoglobulinas con mayor riesgo infeccioso hace necesario un calendario profiláctico porque la primera causa de muerte tras el día +28 son las infecciones y muchas de ellas debidas a la Covid. De forma que es necesario volver a las vacunas generales del individuo con todas las cautelas.

También a medio y largo plazo preocupaban los segundos tumores pero no se han visto confirmadas incidencias mayores a las de la población general. Sin tampoco mayores alertas en enfermedad autoinmune, fenómenos neurológicos o enfermedad de injerto contra receptor en pacientes trasplantados de médula ósea.

También precisó la doctora que el primer mes es clave para los problemas de la fase aguda en la que el paciente no debe estar a más de 60 kilómetros del centro CAR. Mientras que el segundo y tercer mes se deben realizar revisiones quincenales allí. Hasta el día +100 en que se hace una reevaluacion de la enfermedad. Con visitas que se van espaciando hasta el tercer año, cuando ya no es preciso volver al citado centro CAR donde se realizó la infusión.

Hacia el final de su exposición, destacó la jefa de sección algo que distingue a las terapias CAR-T del resto de tratamientos como es que, en la vida real, estas terapias avanzadas no sólo confirman los resultados de los ensayos clínicos, sino que también mejoran los datos de toxicidad. Fundamentalmente gracias a toda la experiencia ganada por los clínicos en la selección y el tratamiento de los pacientes.

Momento en que razonó que todavía es difícil aplicar CAR a los tumores sólidos porque faltan todavía dianas no compartidas entre las células sanas y las cancerosas como problema no resuelto de toxicidad que, sin duda, se solventará a juicio de la hematóloga.

Finalmente, la doctora López Corral consideró que, a pesar del ingente trabajo que se desarrolla actualmente, no se puede decir que el acceso a las terapias CAR-T y otros muchos tratamientos sea igual en todos los territorios.