Diabetes, insuficiencia cardiaca y EPOC. El 45 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), en Expomeloneras (Las Palomas, Gran Canaria), abordó el tema de la nutrición como parte del manejo integral en el paciente con una de estas patologías. Fue en una sesión moderada por el Dr. Carlos Mª de San Román y de Terán, editor jefe de RECCMI. Reconoció que hay que ponerle más interés a esto y que posiblemente no se haya tenido suficiente sensibilidad al respecto.

Del abordaje de la nutrición en diabetes se encargó el Dr. José Pablo Miramontes González, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid). Dieta, ejercicio y educación son las tres patas que mencionó. "¿Cuántas veces hemos visto dar ese folio de 1.500 calorías de dieta que se queda olvidado en las estanterías?", planteó. Hay que hacer una medicina basada en la evidencia, pero costo-eficiente. La educación nutricional para el control de la diabetes, subrayó, es totalmente costo-eficiente. La dieta y el ejercicio es la intervención más eficaz, "El estado nutricional y el que los pacientes hayan hecho dieta y ejercicio redunda en las comorbilidades", afirmó. Pero, su mala noticia fue que "es complicado, porque no existe una fórmula mágica para todos los pacientes". No es lo mismo un paciente al que le gusta hacer ejercicio que el que es muy sedentario. Hay que adaptarse a las singularidades y preferencias de los pacientes. Es decir, hay que adaptarse a los pacientes, y adaptar las dietas.

No hay que caer en el error de que hay que comer menos, o de dietas muy hipocalóricas, para que no caigan en desnutrición. Hay que buscar proteínas de alto valor biológico. Sostuvo que está muy bien lo de estructurar el plato. Hay que restringir las grasas saturadas. Los alimentos con mayor contenido de carbohidratos incluyen cereales integrales, verduras ricas en almidón, frijoles y legumbres, fruta, yogur y leche. Son los que tienen el mayor efecto sobre la glucosa en sangre. Las verduras sin almidón tienen menos carbohidratos por lo que no aumentan mucho el nivel de glucosa en sangre. También tienen más fibra, vitaminas y minerales. El pescado, el pollo, la carne de ternera magra, los alimentos de soja y el queso, se consideran alimentos proteicos.

Sus consejos finales fueron: mantener los valores de la glucemia lo más cercanos a la normalidad, sin excesivo riesgo de producir hipoglucemia; optimizar los factores de riesgo cardiovascular; asegurar una ingesta adecuada para mantener un correcto estado nutricional con un peso normal; prevenir las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes; conseguir un buen control durante los períodos de enfermedades agudas intercurrentes; incrementar su estado de salud y calidad de vida y atender las preferencias personales de alimentos.

La Dra. Paloma Gil Martínez, responsable de la UMIPIC del Hospital Universitario de la Princesa (Madrid), desarrolló la parte del abordaje de la nutrición en insuficiencia cardíaca. Por la desnutrición relacionada con esta patología, por la comorbilidad prevalente, porque está relacionada con sarcopenia y fragilidad, por los diferentes fenotipos clínicos y porque se asocia con mayor mortalidad y mayor riesgo de reingreso por insuficiencia cardiaca. Los pacientes con edema intestinal tendrán una mala absorción de los nutrientes. Glosó las herramientas para evaluar al paciente con insuficiencia cardiaca, hay que pesarle y comprobar el Índice de Masa Corporal, pero no será suficiente para comprobar si tiene desnutrición. Se necesitan herramientas de dimensión multidimensional como la albúmina, el colesterol, los linfocitos o el estrés.

Lamentó que "hay pocas recomendaciones específicas de tratamiento en las guías". El paso primero es optimizar la dieta, por lo que hay que saber qué come el paciente y cómo lo hace. Hay que ir liberalizar la dieta, con lo que más le gusta, para que sea mejor. Advirtió de que los pacientes que comen menos van peor. Los pacientes con insuficiencia cardiaca tendrán carencias de micronutrientes, de hierro, entre otros. Si la hay, hay que tener en cuenta la obesidad en estos pacientes.

Su recomendación fue: realizar cribaje de la desnutrición relacionada con la insuficiencia cardiaca en todos los pacientes, independientemente del aspecto físico y diseñar un seguimiento; utilizar herramientas evaluación multidimensionales para estimar el riesgo de mortalidad y rehospitalización asociado; conocer los diferentes fenotipos de presentación; recomendar dieta mediterránea, rica en proteínas y calorías y asegurar su ingesta; el tratamiento con suplementos orales nutricionales con la intención de mejorar el pronóstico y recuperar funcionalidad, si bien no hay guía de tratamiento específico.

Los pacientes con EPOC tienen un mayor metabolismo basal. Hay más pacientes de EPOC que viven solos, consumen menos fibra y menos alcohol. El Dr. Jesús Díez Manglano, del Servicio de Medicina Interna de Hospital Royo Vilanova (Zaragoza), abordó el abordaje de la nutrición en EPOC. En general, "los pacientes no tienen una ingesta adecuada de micronutrientes y de calorías". Hay fármacos que disminuyen el apetito. Aseveró que hay gran variabilidad en los instrumentos de evaluación nutricional, que la prevalencia de malnutrición es variable dependiendo del instrumento de evaluación utilizado y de la región geográfica y que "gastan más calorías y comen menos". Los pacientes malnutridos tienen menor capacidad de ejercicio. En todo caso, los pacientes desnutridos consumen más recursos.

Apuntó que, en los pacientes con EPOC, la malnutrición se asocia con: más disnea, peor función pulmonar, más ansiedad y depresión, menor funcionalidad, menor capacidad de ejercicio, peor calidad de vida, mayor consumo de recursos sanitarios (exacerbaciones, visitas médicas y a urgencias, hospitalizaciones, estancia hospitalaria) y más mortalidad. En resumen, con peores resultados en salud. Los pacientes con EPOC que reciben suplementos nutricionales, si están desnutridos, mejoran. En los pacientes con EPOC, los suplementos nutricionales y el tratamiento con vitamina D sólo son útiles si existe malnutrición o déficit de la vitamina. Comer es un esfuerzo, por lo que hay que recomendar que fraccionen las ingestas, sin reducir los nutrientes. Hay que adaptarse a su situación.