Estamos en uno de los problemas de mayor envergadura de Salud pública. ¿Fármacos o sustancias de abuso? Situación actual del uso de fentanilo, benzodiacepinas y cannabis. Se analizó este asunto este sábado por la mañana en el 45 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), en Expomeloneras (Las Palomas, Gran Canaria); con la moderación del Dr. Miguel Marcos Martín, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Salamanca, y del Dr. Jesús Millán Núñez-Cortés, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid) y catedrático emérito de Medicina. Este último comentó que está infravalorado este problema y mencionó el uso delictivo y el uso recreativo de estas sustancias.

Perspectiva como sustancias de abuso, ¿hay razones para preocuparse? Claudio Vidal Giné, director de Energy Control en ABD Asociación Bienestar y Desarrollo, de la Universidad de Málaga, señaló que "hay razones para preocuparse". Hizo referencia a los mercados de drogas, de estas sustancias y sus derivadas. "Estamos hablando de mercados ilícitos, pero que muchas veces están sometidas a las mismas reglas de juego de oferta y demanda de los productos que se comercializan en ellos", afirmó. Hay un fenómeno de las nuestras sustancias psicoactivas (NPS), que imitan los efectos de sustancias ya conocidas, pero no están incluidas en las listas de criminalización internacional.

Se centró en los desarrollos de los cannabinoides semisintéticos, de las nuevas benzodiacepinas y de los nuevos opioides sintéticos. Los primeros están siendo sintetizados a partir del CBD. Está habiendo una sobreproducción, siendo el CBD no psicoactivo. Hay poca información sobre daños de los cannabinoides semisintéticos. Preocupa el poco conocimiento científico que se tiene sobre estos compuestos y su impacto en la salud, y el elevado potencial de creación de nuevas moléculas. Esto se complica porque cuando se prohíbe una, aparece otra que viene a sustituir la ilegalizada. El consumo por vía oral aumenta la probabilidad de efectos adversos. Y, por supuesto, el marketing agresivo que hay en relación a este tipo de productos, que hace que aumente su disponibilidad, y por ende, su consumo.

El patrón del consumo de drogas está dominado por el policonsumo. En general, hay mucha información sobre las benzodiacepinas. Pero, en su uso recreativo, no tanta. Se han hecho estudios en los últimos dos años para acercarse a la prevalencia de consumo, sobre todo por personas jóvenes que las consumen en entornos de fiesta, sobre todo tecno. Se están encontrando consumos entre el 10 y el 15 % en estos contextos. Con receta, la prevalencia es superior en mujeres que en hombres. Sin recetas, se iguala. El clonazepam es la principal sustancia. En los últimos años, se está viendo la aparición de nuevas benzodiacepinas, con rangos distintos de potencia y duración de efectos. Preocupa el que pueda haber una extensión silenciosa. También la posibilidad de aparición y consolidación de un mercado ilícito de benzodiacepinas y que pueda ser utilizado para introducir nuevos opioides sintéticos.

De éstos, indicó que hay poca posibilidad de replicación de la situación que se vive en Norteamérica. Hasta la fecha, no hay presencia de fentanilo en los mercados de drogas en España. No preocupa tanto el fentanilo como los nuevos opioides sintéticos. Hay incertidumbre sobre el impacto de la prohibición del cultivo del opio en Afganistán. Los nitazenos son uno de los nuevos opioides sintéticos. Principalmente, se sintetizan en India y China. Su entrada no sólo está siendo a través de los mercados de heroína sino también de benzodiacepinas. Preocupa el desabastecimiento de heroína, que hasta la fecha no se está produciendo. Se está poniendo en el mercado heroína que ya estaba producida. Y que las medidas de control de benzodiacepinas puedan crear mercados paralelos de nuevos opioides sintéticos.

Utilización como fármacos, ¿hacemos una prescripción adecuada? El Dr. Daniel Fuster Martí, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, destacó que la prescripción del cannabis medicina aún no es muy frecuente en nuestro país. "Hay una epidemia de trastorno por uso de opioides en Estados Unidos. El dolor es una quinta constante vital. Se busca el dolor cero, por lo que hay presión de la industria farmacéutica. Se ha visto en películas y series. Hay un mieno al riesgo cardiovascular y de sangrado digestivo por AINEs", describió. Los pacientes expuestos a opiáceos pueden desarrollar una adicción. Las afectadas son sobre todo mujeres de edad media expuestas a dolor crónico. Cuando se empezó a regular su prescripción, la gente se pasó a la heroína y, a partir de 2012, al fentanilo.

 Definió que el trastorno por uso de opiáceos es el diagnóstico clínico de un patrón problemático relacionado con el consumo de opiáceos que conlleva una serie de comportamientos que incluyen la falta de habilidad en un uso controlado de las mismos, consecuencias relacionadas a su uso y la incapacidad de mantener responsabilidades laborales, familiares y sociales. Por otro lado, el uso inapropiado de opioides es el uso de opioides por razones no médicas, o diferentes a las que motivaron su prescripción, intencionado o no e independientemente de la motivación. La desviación (diversión) es cuando se redirigen los opioides recetados hacia un fin para uso ilegítimo. Cuando el paciente consume sin una vinculación a una receta médica o con fines diferentes a la analgesia, y cuando se busca múltiples prescriptores para conseguir mayor cantidad de opioides, entre otras situaciones, hacen sospechar de un consumo inadecuado.

Subrayó que es esencial valorar el riesgo de sobredosis e instruir sobre el uso de naloxona como terapia de minimización del riesgo. Asimismo, "se debe ofrecer tratamiento para el TUO (metadona, buprenorfina) o rotar a formas de prescripción de opioides más seguras". Hay una discrepancia entre los expertos en dolor y los de adicciones. En España, el fentanilo se prescribe principalmente como transdérmico, por lo que es mas difícil el abuso. En nuestro país, el mal uso es mayoritariamente de tramadol y codeína. España es líder mundial en prescripción de benzodiacepinas. Ocho de cada diez siguen con exactitud las indicaciones del médico, lo que supone que el 20 % de los pacientes no lo hace. El tratamiento no debería superar las cuatro semanas. Hay un crecimiento paulatino de las admisiones a tratamiento por trastorno por uso de benzodiazepinas. Con el cannabis, puede aumentar los accidentes de tráfico, la taquicardia en pacientes, asociación con problemas respiratorios, asociación a otros trastornos psiquiátricos y a menor porcentaje de éxito académico y laboral. La experiencia del cannabis como tratamiento médico es principalmente en estudios con animales y hay poca evidencia científica. Hay especialistas que no recomiendan su uso como coadyuvante en tratamiento oncológico.

Sus conclusiones fueron que se requiere monitorizar la continuidad de la prescripción en dolor crónico no oncológico y que la eficacia de nuevos tratamientos oncológicos plantea la necesidad de revalorar el uso continuado de opioides. En casos crónicos complejos, el tratamiento con metadona o buprenorfina puede resultar eficaz. Igualmente, que los tratamientos con benzodiacepinas deben tener una duración menor de cuatro semanas. "Se debe evitar la polifarmacia con uso concomitante de benzodiacepinas, opioides y otros depresores del SNC", dijo. Insistió en que "se requiere mayor evidencia científica para el uso de cannabis terapéutico". Avisó de nuevo de que la legalización del cannabis ha provocado aumento de accidentes de tráfico y de intoxicaciones accidentales en menores.

Regulación actual del uso de fentanilo, benzodiacepinas y cannabis en España. El Dr. Manuel Ibarra Lorente, jefe del Departamento de Inspección y Control de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), advirtió de que "casi siempre llegamos tarde". La inclusión de moléculas en la lista de estupefacientes lo que implica es que va a estar sometida a unas condiciones especiales de control y producción. Se están actualizando las listas de psicótropos de manera continua. Pero, "el mercado va siempre por delante". Lo que interesa es sobre todo poner medidas de control. Los símbolos, sigas y leyendas son elementos de relevancia en las cajas de medicamentos. El dispensador tiene que observar medidas para la custodia del producto, y de las recetas. Han de ir acompañados de medidas de trazabilidad. En España, ahora se cultiva cannabis, pero sólo se puede usar para exportación, porque sólo hay dos medicamentos aprobados, pero que no son cannabis como tal. Confirmó que no se ha encontrado en nuestro país fentanilo de mercado ilegal, y "no existe ningún cambio en ritmo de subida de fentanilo". El cannabis que se consume actual es diferente al de hace 20 años. La propuesta es que la prescripción pueda hacerse ante la ausencia de medicamentos autorizados. Hay diversidad de preparados, con calidad no definida.