▼ENHERTU^® (trastuzumab deruxtecán), anticuerpo conjugado de la Alianza Daiichi Sankyo | AstraZeneca, está ya disponible en todas las comunidades autónomas españolas para la prescripción facultativa como monoterapia está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de mama con baja expresión de HER2 no resecable o metastásico que han recibido quimioterapia previa en el contexto metastásico o han desarrollado recurrencia de la enfermedad durante o en los 6 meses siguientes a la finalización de la quimioterapia adyuvante. 

La inclusión de esta terapia dirigida oncológica en el sistema de prescripción sucede a la aprobación de precio y financiación por parte de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos y Productos Sanitarios (CIPM) del Ministerio de Sanidad el pasado 26 de septiembre1. Aproximadamente el 60% de los casos de cáncer de mama metastásico HER2 negativo expresan niveles bajos de HER2, definidos como una puntuación de 1+ en el análisis inmunohistoquímico (IHC) o como una puntuación IHC de 2+ y resultados negativos en la hibridación in situ (ISH)2. Estos tumores HER2low constituyen una población heterogénea que incluye cánceres de mama con receptores hormonales positivos y negativos cuyo pronóstico y sensibilidad a los tratamientos sistémicos es variable. 

El Dr. Vicente Peg, facultativo especialista en Anatomía Patológica en el Hospital Universitario Vall d´Hebron y coordinador del Grupo de Trabajo de Patología Mamaria de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP), explica que la reciente disponibilidad de este fármaco para pacientes con cáncer de mama metastásico HER2-low "ha supuesto un gran cambio en el abordaje de la patología. En un contexto anterior, esta terapia estaba ya indicada para pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo, cuyo diagnóstico se realizaba a través de una clasificación dicotómica: positivo o negativo. Con el nuevo marco, se introduce un criterio diferente que va por grados del cero al uno, lo que implica que pacientes que antes no se podían beneficiar de los tratamientos dirigidos contra HER2, sí pueden recibir ahora el medicamento". De esta manera, pacientes con baja expresión de HER2 también son candidatos para ser tratados con este anticuerpo conjugado dirigido específicamente a esta diana terapéutica.

La disponibilidad de la terapia viene avalada por los resultados obtenidos en diferentes ensayos clínicos. Concretamente, el ensayo de fase 3 DESTINY-Breast04 demostró que el tratamiento redujo significativamente el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte en un 50% frente al tratamiento de elección con quimioterapia (hazard ratio [HR] de 0,50; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40-0,63; p<0,001) en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2-low con receptores hormonales (RH) positivos o RH negativos. Se observó, además, una mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) de 9,9 meses frente a 5,1 meses en los pacientes tratados con quimioterapia. Así mismo, se observó una reducción del 36% en el riesgo de muerte en comparación con la quimioterapia estándar (HR de 0,64; IC 95%: 0,49-0,84; p = 0,001), con una mediana de supervivencia global (SG) de 23,4 meses frente a 16,8 meses.

Según la Dra. María Vidal, oncóloga médica especialista en cáncer de mama del Hospital Clinic de Barcelona, "las pacientes tratadas en el estudio mostraron tasas de respuesta significativas: un porcentaje muy elevado de respuestas y pacientes que responden al tratamiento durante mucho tiempo. El anticuerpo conjugado ha demostrado ser más activo y casi duplicar el tiempo en el que las pacientes progresan, con lo cual estamos ganando más meses de supervivencia. Aunque tiene algún efecto secundario que debemos tener en cuenta, cuando valoramos pros y contras, el beneficio del fármaco en cuanto a efectividad y tolerancia ofrece una nueva opción terapéutica para los pacientes que cumplen los criterios". 

El éxito de este tratamiento se basa en su mecanismo de acción, ya que combina un anticuerpo monoclonal con un citotóxico, unidos por un enlazador. Este anticuerpo permite dirigir la quimioterapia justo a las células tumorales, haciéndolo mucho más preciso y selectivo. "Esta sería la principal diferencia respecto a otras opciones que tenemos en este escenario de cáncer de mama metastásico, que serían quimioterapias convencionales", argumenta la oncóloga médica. Así, esta terapia llega ahora a las pacientes de todas las comunidades autónomas tras su aprobación por parte de la Unión Europea en enero de 20235. 

La Head de Oncología de Daiichi Sankyo España, Ana Zubeldia, explica que "somos conscientes del potencial que tienen nuestro ADC que, además de disponer de un mecanismo de acción que lo hace selectivo, cuenta con otra característica: el efecto bystander, por el que es capaz de atravesar la membrana celular para tratar células tumorales vecinas, de forma que la molécula del fármaco tiene más alcance. Gracias a esos resultados de eficacia, hemos conseguido redefinir la clasificación que, históricamente, se ha hecho del cáncer de mama para incluir HER2-low, lo que corrobora nuestra visión de llevar el anticuerpo conjugado a cada vez más personas con cáncer que cumplan con los criterios médicos".

Por su parte, Marta Moreno, directora de Asuntos Corporativos y Acceso al Mercado de AstraZeneca España, añade que "se trata de una terapia dirigida y personalizada que continúa afianzándose y a la que cada vez tienen acceso más pacientes con cáncer de mama metastásico, para quienes es clave disponer de opciones terapéuticas que prolonguen su supervivencia y contribuyan a cronificar la enfermedad, principal objetivo clínico en esta patología".

El análisis del biomarcador HER2 en pacientes con cáncer de mama no es una novedad en sí mismo, pero el punto de inflexión se encuentra, según apunta el doctor Peg, en que antes el diagnóstico del HER2-low no recibía un tratamiento específico. Por lo tanto, "en este nuevo contexto, se hace necesario subrayar la importancia de saber diagnosticar los casos de HER2-low. La técnica debe realizarse con la mayor precisión posible para poder identificar aquellos casos de menor expresión que pueden pasar desapercibido. Los patólogos debemos concienciarnos de que esto ahora tiene implicaciones terapéuticas y lo tenemos que saber diagnosticar. Tenemos que prestar mucha atención a la técnica y a la interpretación que realizamos de los resultados. De esta manera, muchos pacientes se podrán beneficiar del nuevo fármaco".