IM MÉDICO #21

im MÉDICO | 21 21 aparece en el 25 al 50%de las pacientes con esterilidad asociada. Otro dato que apoya dicha relación de la esterilidad con la en- dometriosis es que la incidencia de endometriosis en pacientes con esterilidad es muy alta, comparado con las pacientes fértiles que han sido sometidas a un bloqueo tubárico (48% versus 5%). Otros estudios confirman que las pacientes estériles tienen de seis a ocho veces más probabilidad de padecer endometriosis comparado con las fértiles. La dismenorrea, sobre todo si tiene características de secunda- ria, progresiva y asimétrica, es el síntoma asociado con más frecuencia a la endometriosis. La dispareunia profunda y el spotting premenstrual, así como la existencia de nodulacio- nes dolorosas en fondos de saco vaginales, y la asimetría de ligamentos uterosacros también podrían hacernos pensar en endometriosis. Pero la principal sospecha de endometriosis surge de la observación de formaciones anexiales con carac- terísticas ecográficas mixtas. Dado que los tratamientos médicos en endometriosis leves no mejoran la fertilidad, en una paciente estéril con sospecha de endometriosis, debe realizarse laparoscopia para confirmar el diagnóstico y valorar adecuadamente la extensión de ésta. Este mismo acto quirúrgico debe utilizarse para investigar la permeabilidad tubárica, plantear posiblesquistectomíasdeen- dometriomas y cauterizar lesiones endometriósicas menores. Además de la posibilidad de endometriosis, también es nece- sario valorar que la existencia de promiscuidad sexual, inser- ción de dispositivos intrauterinos, cirugía pélvica complicada e historia de dolor abdominal crónico con episodios febriles, incrementan el riesgo de una enfermedad inflamatoria pélvi- ca crónica. La exploración con frecuencia es normal, aunque en ocasiones se observan masas anexiales o cervicitis clínica evidente. En todos estos casos, deberíamos sospechar la po- sibilidad de un factor tuboperitoneal que dificulte la posibilidad de embarazo. Factor tuboperitoneal Las obstrucciones parciales o totales de las trompas de Falopio o las adherencias periováricas son, de forma aislada o en com- binación con otros problemas de fertilidad, responsables de aproximadamente el 30% de las causas de esterilidad. Suestudio se realiza tradicionalmentemediantehisterosalpingo- grafía (HSG) utilizando contrastes radiológicos, cromoscopia con colorantes como el azul de Evans o el índigo carmín en el curso de una laparoscopia, y recientemente mediante histerosonosal- pingografía (HsonoSG) mediante la valoración de flujos a través de trompas o líquido final libre en cavidad, o bien utilizando contrastes ecográficos. Enfermedades de transmisión sexual, cirugía pélvica o abdominal, peritonitis o endometriosis son las principales causas de factores tuboperitoneales causantes de esterilidad. En los casos enque por alguna razón se decida iniciar tratamientode la esterilidad con técnicas de fecundación in vitro, el factor tubárico puede quedar sin ser valorado. La HSG está considerada como la forma menos invasiva y con mejor coste-efectividadpara evaluar el estado tubárico (obstruc- ciones proximales odistales, salpingitis ístmica, diámetro tubárico Mioma El mioma uterino es el tumor más frecuente del aparato reproductor femenino. Se trata de un tumor benigno, de origen muscular liso, también denominado fibroma, leiomioma o fibromioma. Las mujeres tienen aproximadamente un 40% de probabilidades de padecerlo a lo largo de su vida reproductiva y casi un 60% de las laparotomías ginecológicas se realizan por mioma. Pueden ser únicos, pero lo más frecuente es que sean múltiples y por su localización se clasifican en subserosos, intramurales y submucosos. Se consideran factores de riesgo de padecerlos la herencia, la raza (más frecuentes en la raza negra), la obesidad, la perimenopausia y las concentraciones altas de estrógenos y progesterona circulantes. Diversas sustancias como IGLF I y II, el factor de crecimiento epidérmico (EGF), la hormona del crecimiento o los estrógenos y andrógenos han sido implicados en su génesis y crecimiento. Se ha demostrado que los miomas contienen elevadas cantidades de prolactina, idéntica a la producida por la hipófisis y la decidua. La presencia demiomas en pacientes que desean reproducción está aumentando progresivamente, ya que la edad de comenzar a tener hijos se está retrasando. Se ha asociado la presencia de miomas con la infertilidad, pero la mayor parte de los estudios publicados no han sido ensayos controlados y randomizados, ni tampoco corregidos por otros factores como la edad, posición, tamaño, númerode fibromas uotros factores de infertilidad. Sólo entre el 1y el 2,4% de las pacientes infértiles encontraremos el mioma como única causa posible de su problema. Aunque parece haber evidencias de un flujo sanguíneo reducido en los miomas, no existe demostración clara de que esto pueda influir en la receptividad endometrial, la implantación o la continuacióndel embarazo. Noobstante, lapresenciademiomas cornuales bilaterales o su localización submucosa asociada a cambios locales de vascularización han sido considerados en algunos casos como posible factor de infertilidad, pero no existen evidencias bien controladas sobre ello. Así pues, no se ha podido establecer una relación causal entre el mioma y la infertilidad. Sin embargo, la presencia de miomas parece asociarse a una disminución de las probabilidades de embarazo clínico o parto en pacientes bajo Técnicas de Reproducción Asistida. e irregularidadesmucosas). Igualmente permite la evaluaciónde la cavidad uterina, así como la sospecha de adherencias perito- neales cuando la difusión de contraste a este nivel está retrasada o cuando se realiza de forma desigual. El momento adecuado de realizarla es la primera fase del ciclo menstrual antes de la ovu- lación, para evitar una irradiación inadvertida en un embarazo incipiente, y previamente, como antes de cualquier proceso in- vasivo sobre genitales internos, deberíamos haber investigado la posibilidaddeuna infecciónasintomática frente aChlamydias. En el caso de no haberse realizado un despistaje de dicha infección, debería administrarse antibioterapia profiláctica.