IM MÉDICO #21

im MÉDICO | 16 47 E n todo el mundo, aproximadamente una de cada 250-300 personas presentan hipercolesterolemia familiar (HF), el trastorno genético más frecuente en el ser humano que se manifiesta desde el nacimiento y que causa un aumento en los niveles plasmáticos de colesterol-LDL (c-LDL) y enfermedad coronaria (EC) prematura. Pedro Mata , médico internista y presi- dentedelaFundaciónEspañolaHipercolesterolemiaFamiliar , afirma que la enfermedad “se atribuye principalmente amutaciones en el gendel receptor LDL (RLDL), ymenos frecuentemente, amutaciones del gen de la apolipoproteina B (APOB)”. En su opinión, tenerla acelera la enfermedad aterosclerótica coronaria de dos a cuatro décadas. “En España, el 55%de los varones y el 24%de las mujeres conHFen ladécadade los 50añoshanpresentadomanifestaciones de enfermedad coronaria como infarto de miocardio y angina de pecho”, recalca. Por ello nos encontramos ante “ un reto de salud pública que afecta a la familia, y su diagnóstico y tratamiento son obligatorios” . El principal problema reside en que la gran mayoría de los pa- cientes con HF continúan sin ser diagnosticados. “Se estima que sóloalrededor del 20%de las personas conHFestándiagnosticadas en España, por lo que la mayoría no está siendo adecuadamente tratada”, dice, y agrega que “teniendo en cuenta que la principal complicación es la presencia de una enfermedad coronaria prema- tura, su detección y tratamiento precoz es prioritario”. Mecanismos de diagnóstico Para el diagnóstico de la enfermedad en adultos, señala que se puede sospechar ante la presencia de niveles elevados de colesterol total, generalmente por encima de 290-300 mg/dl, e historia familiar dehipercolesterolemia.Yenniños yadolescentes, se sospecha con niveles de c-LDL superiores a 190 mg/dl, o bien con niveles de c-LDL por encima de 150 mg/dl cuando se tiene la confirmacióngenética deHF o, al menos, la evidencia de trans- misión vertical de la hipercolesterolemia.Y es que sumecanismo de transmisión “es autosómico dominante, y aproximadamente la mitad de la descendencia de una persona presentará el trastorno, afectando tanto a varones como amujeres”. Si bien no hay un criterio único con respecto a la edad a la que se debehacer el diagnósticodeHF, engeneral se recomiendaapartir de los dos años, y a ser posible antes de los ocho años. “Cuanto antes se realice, más fácil será la adherencia a los hábitos de vida saludables. Lautilizacióndemedidaspreventivas, y tratamientosefi- caces con fármacos como lasestatinas reducen lamorbi-mortalidad coronaria”, puntualiza el doctor. Actualmente el diagnósticoque se está llevando a cabopor parte del profesional se basa en la revisión de los niveles elevados de colesterol total superiores a 290-300 mg/dl y c-LDL por encima de 220 mg/dL, la historia familiar de hipercolesterolemia (espe- cialmente si hay niños o adolescentes afectados), la presencia de enfermedad coronaria prematura (ECP) y depósitos de colesterol en forma de xantomas y/o arco corneal. Un diagnóstico en el que el papel del médico de atención primaria es principal. “En la atención primaria se deben buscar los casos índices (CI) mediante ladetecciónoportunistabasada en lahistoriapersonal y/o familiar de hipercolesterolemia y EC prematura”, concreta el doctor Mata. Y agrega que “los criterios clínicos diagnósticos solo se deben utilizar para el diagnóstico del CI mayor de 18 años y nunca en sus familiares”. Respecto al cribado en los familiares de un CI ya diag- nosticadodeHF, recomiendausar una combinacióndeniveles de c-LDL y análisis genético si se dispone de los recursos necesarios. Barreras que superar En la detección de la HF aún se encuentran barreras que dificul- tan un adecuado diagnóstico y tratamiento. Según Mata López, habitualmente los pacientes conHFmás grave se suelendetectar en la atención especializada o en clínicas de lípidos, “sinembargo lamayoríadepacientes seencuentranenel primer nivel asistencial”. Desdeunpuntode vistade saludpública, lamejor estrategiapara mejorar este vacío en el diagnóstico y tratamiento de la HF es, en su opinión, la implementación de “unprogramadedetecciónpre- cozencascada familiar con laparticipacióndelmédicodeprimaria”. Además, aunque la detección y control de laHF suele ser sencilla, Pedro Mata alude a los necesarios programas de formación y a la interacción, de forma transversal, con el centro hospitalario de referencia del área de salud. Más específicamente, para que un programa de detección en cascada familiar tenga éxito, “la infor- matización de los datos clínicos y analíticos en el sistema de salud proporcionaunmecanismoeficientepara labúsquedaoportunista de los pacientes no diagnosticados” , apunta . Registro SAFEHEART En el ámbito de la investigación de la enfermedad ha habido muchos avances en los últimos años. Por ejemplo, la detección basada en el estudio genético, que establece el diagnóstico defi- nitivo de la HF además de facilitar el cribado en cascada familiar. “Utilizar sólo losnivelesdec-LDLpara ladetecciónencascadapuede dejar sin diagnosticar una proporción importante de pacientes con HF” , afirma el doctor. Y alude también a que el desarrollo de las nuevas tecnologías de secuenciaciónhapermitidouna reducción sustancial del precio del diagnóstico genético. Otro avance significativo ha sido el papel de los registros en el análisis y la evaluaciónde laHF. En España, el registro SAFEHEART (del inglés SpanishFamilial HypercholesterolemiaCohort Study ) es un estudio pionero a nivel internacional que integra el diagnós- tico genético y los criterios clínicos. “Es un estudio prospectivo de seguimiento de familias con diagnóstico genético de HF con más de 4.700 personas, que coordina la Fundación Hipercolesterolemia Familiar y se realiza en clínicas de lípidos de 28 hospitales, además de existir un reservoriodemuestras biológicas”, explicaMata. Entre “Un gran avance para estimar la posibilidad de eventos cardiovasculares en personas con HF es el registro SAFEHEART”