IM MÉDICO #28

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Sibilla diario 2 mg / 0,03 mg comprimidos recubiertos con película EFG. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Comprimidos blancos (activos): Cada comprimido recubierto con película contiene 2 mg de dienogest y 0,03 mg de etinilestradiol. Comprimidos verdes (placebo): Los comprimidos recubiertos con película no contienen principios activos. Excipiente(s) con efecto conocido: Cada comprimido recubierto con película blanco contiene 45,28 mg de lactosa (como lactosa monohidrato). Cada comprimido recubierto con película verde contiene 37,26 mg de lactosa anhidra y 0,003 mg de laca de aluminio amarillo sunset FCF (E110). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película. El comprimido activo es un comprimido redondo, biconvexo, recubierto con película, blanco o casi blanco, con un diámetro aproximado de 5,5 mm con “G53” grabado en un lado. El comprimido de placebo es un comprimido verde, redondo, biconvexo, recubierto con película, con un diámetro aproximado de 6 mm. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Anticoncepción oral. Tratamiento del acné moderado tras el fracaso de terapias tópicas adecuadas o tratamiento antibiótico oral en mujeres que deciden utilizar un anticonceptivo oral. La decisión de prescribir Sibilla diario debe tener en cuenta los factores de riesgo actuales de cada mujer en particular, concretamente los de tromboembolismo venoso (TEV), y cómo se compara el riesgo de TEV con Sibilla diario el de otros anticonceptivos hormonales combinados (AHCs) (ver secciones 4.3 y 4.4). 4.2 Posología y forma de administración. Forma de administración. Vía oral. Posología. Como tomar Sibilla diario: Debe tomarse un comprimido al día durante 28 días consecutivos. Los comprimidos deben tomarse cada día aproximadamente a la misma hora, si es necesario con un poco de líquido, en el orden que se muestra en el blíster. Cada blíster posterior debe empezarse el día después del último comprimido del blíster anterior. Éste sangrado suele iniciarse el día 2-3 días después de haber empezado a tomar los comprimidos de placebo y puede que no haya terminado antes de haber empezado el siguiente blíster. Cómo empezar a tomar Sibilla diario: La mejoría evidente del acné suele tardar al menos tres meses y se ha notificado mejorías posteriores tras seis meses de tratamiento. Se debe evaluar a las mujeres de 3 a 6 meses después del inicio del tratamiento y periódicamente a partir de entonces para revisar la necesidad de continuar con el mismo. Sin haber utilizado previamente anticonceptivos hormonales (en el último mes): Sibilla diario debe empezar a tomarse el día 1 del ciclo menstrual natural de la mujer (es decir, el primer día del sangrado menstrual). Al cambiar desde otro anticonceptivo oral combinado (AOC): Es preferible que la mujer empiece a tomar Sibilla diario el día siguiente de haber tomado el último comprimido activo (el último comprimido que contenga principios activos) del AHC previo, y como muy tarde el día posterior al intervalo habitual sin comprimidos o con comprimidos de placebo de su AHC previo. Al cambiar desde un anillo vaginal o parche transdérmico: La mujer debe empezar a utilizar Sibilla diario de forma preferente el día de la retirada del último anillo o parche de un envase de un ciclo, y como muy tarde cuando debería haberse producido la siguiente aplicación. Al cambiar desde un método con progestágenos sólo (anticonceptivo oral, inyección o implante que sólo contienen progestágenos, o Sistema de liberación intrauterina – SLI–– que libera progesterona): Si anteriormente se ha tomado el anticonceptivo oral que contiene sólo progestágeno, el cambio puede hacerse cualquier día (el cambio desde un implante o el SLI debe hacerse el día de su retirada y el cambio desde un inyectable debe hacerse cuando toque la siguiente inyección). En todos estos casos, durante los primeros 7 días de tomar Sibilla diario, es necesario el uso adicional de un método de barrera. Después de un aborto en el primer trimestre de embarazo: La mujer puede empezar a tomarlo inmediatamente. En este caso no es necesario tomar medidas anticonceptivas adicionales. Después del parto o de un aborto en el segundo-tercer trimestre: A las mujeres se les debe aconsejar que empiecen a tomar Sibilla diario el día 21-28 después del parto o del aborto en el segundo-tercer trimestre. Si empieza más tarde, la mujer también debe utilizar de forma adicional un método de barrera durante los primeros 7 días. No obstante, si ya ha mantenido relaciones sexuales, se debe excluir el embarazo antes de empezar a tomar el AOC actual, o la mujer debe esperar a su primer periodo menstrual. En el caso de mujeres lactantes, ver la sección 4.6. Manejo en caso de que se olvide tomar algún comprimido . Los comprimidos olvidados dentro de los últimos comprimidos verdes del blíster son comprimidos de placebo y por lo tanto no hay que tenerlos en cuenta. No obstante, deberán desecharse para evitar prolongar de forma no deseada la fase de comprimidos de placebo. Los siguientes consejos sólo se refieren a los comprimidos activos, blancos, que se hayan olvidado. Si la mujer se retrasa menos de 12 horas al tomar un comprimido, el comprimido debe tomarse inmediatamente. El resto de los comprimidos los debe tomar de la forma habitual. La protección anticonceptiva no disminuye. Si se retrasa más de 12 horas al tomar cualquier comprimido , la protección anticonceptiva puede reducirse. En caso de que se olviden comprimidos se pueden seguir las dos reglas básicas siguientes: 1. La toma de comprimidos nunca debe interrumpirse por un periodo de más de 7 días. 2. La supresión adecuada del eje hipotálamo-hipófisis-ovario exige al menos 7 días de toma ininterrumpida de los comprimidos. Según esto, en la práctica diaria se pueden dar los siguientes consejos: Semana 1. La mujer debe tomar el último comprimido que haya olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos al mismo tiempo. Después, seguirá tomando los comprimidos a la hora habitual. Además, durante los siguientes 7 días debe utilizar un método de barrera como el preservativo. Si en los 7 días previos ha mantenido relaciones sexuales, deberá tenerse en cuenta la posibilidad de que esté embarazada. Cuantos más comprimidos haya olvidado y más cerca estén de la fase de comprimidos de placebo, mayor es el riesgo de embarazo. Semana 2. La mujer debe tomar el último comprimido que haya olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos al mismo tiempo. Después, seguirá tomando los comprimidos a la hora habitual. Siempre que los comprimidos se hayan tomado correctamente durante los 7 días anteriores al primer comprimido olvidado, no será necesario tomar precauciones anticonceptivas adicionales. Sin embargo, si éste no es el caso, o si se ha olvidado más de 1 comprimido, se debe recomendar a la mujer que utilice métodos anticonceptivos adicionales durante 7 días. Semana 3. El riesgo de reducción de la protección es inminente por lo cercano a la fase de 7 días de placebo. Sin embargo, puede evitarse el riesgo de reducción de la protección anticonceptiva ajustando la pauta posológica. Por lo tanto, si se sigue una de las dos opciones siguientes, no es necesario utilizar ningún otro método anticonceptivo, siempre que los comprimidos se hayan tomado correctamente durante los 7 días previos al olvido del comprimido. Si éste no es elcaso, lamujerdebeseguir laprimerade lasdosopcionesyutilizara lavezunmétodoanticonceptivoadicionaldurante7días.1.Lamujerdebe tomarelúltimocomprimidoquehayaolvidado tanprontocomoseacuerde, inclusosiestosignifica tomardoscomprimidos al mismo tiempo. Después, seguirá tomando los comprimidos a la hora habitual hasta que se terminen los comprimidos activos . Los 7 comprimidos de placebo deberán desecharse. Empezará a tomar el siguiente blíster inmediatamente. No es probable que la mujer presente un sangrado por privación antes del final de los comprimidos activos del segundo blíster, pero puede presentar spotting (manchado) o sangrado intermenstrual los días que esté tomando los comprimidos. 2. A la mujer también se le puede aconsejar que deje de tomar los comprimidos activos del blíster actual. En ese caso deberá tomar los comprimidos verdes durante 7 días, incluyendo los días en que olvidó tomar los comprimidos, y en lo sucesivo continuar con el siguiente blíster. Si la mujer ha olvidado comprimidos y después no tiene su menstruación en el primer periodo normal sin comprimidos, se debe considerar la posibilidad de que esté embarazada. Qué hacer en caso de trastornos gastrointestinales. En caso de trastornos gastrointestinales, la absorción del principio activo puede no ser completa y deben tomarse medidas anticonceptivas adicionales. Si aparecen vómitos 3-4 horas después de tomar un comprimido recubierto activo, debe tomarse tan pronto como sea posible un nuevo comprimido activo (de sustitución).Si han pasado más de 12 horas, debe seguir los consejos que se dan en relación con los comprimidos olvidados, tal como aparecen en la sección 4.2 , si procede. Si la mujer no quiere modificar su programa normal de toma de comprimidos, debe tomar los comprimidos adicionales que necesite de otro blíster. Cómo posponer una hemorragia por privación. Para retrasar un periodo menstrual, la mujer debe continuar con el siguiente blíster de Sibilla diario sin tomar los comprimidos de placebo del blíster actual. Esta pauta puede prolongarse todo lo que se desee hasta el final de los comprimidos activos del segundo blíster. Mientras esté tomando este segundo blíster la mujer puede sufrir hemorragia intermenstrual o sangrado. La toma normal de Sibilla diario se reanudará después de la fase habitual de 7 días de placebo. Para cambiar su menstruación a otro día de la semana distinto al de su esquema actual de toma de comprimidos , se puede aconsejar a la mujer que acorte la siguiente fase de comprimidos de placebo el número deseado de días. Cuanto más corto sea el descanso, mayor será el riesgo de que no presente hemorragia por privación , y de que sufra hemorragia intermenstrual y sangrado mientras toma el blíster siguiente (al igual que cuando se retrasa un periodo). Información adicional para poblaciones especiales. Niños y adolescentes . Sibilla diario solamente está indicado para después de la menarquía. Pacientes de edad avanzada . No aplicable. Sibilla diario no está indicado para después de la menopausia. Pacientes con insuficiencia hepática . Sibilla diario está contraindicado en mujeres con alteraciones hepáticas graves (ver sección 4.3). Pacientes con insuficiencia renal . Sibilla no se ha investigado en pacientes con insuficiencia renal. Los datos disponibles no implican un cambio del tratamiento en esta población de pacientes. 4.3 Contraindicaciones. Los anticonceptivos hormonales combinados (AHCs) no deben utilizarse en presencia de ninguna de las siguientes situaciones, si alguna de ellas apareciese por primera vez mientras se están tomando AHCs, su utilización deberá suspenderse inmediatamente: • Presencia o riesgo de tromboembolismo venoso (TEV): - Tromboembolismo venoso: TEV actual (con anticoagulantes) o antecedentes del mismo (p. ej., trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP)). - Predisposición hereditaria o adquirida conocida al tromboembolismo venoso, tal como resistencia a la PCA (incluyendo el factor V Leiden), deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S. - Cirugía mayor con inmovilización prolongada (ver sección 4.4). - Riesgo elevado de tromboembolismo venoso debido a la presencia de varios factores de riesgo (ver sección 4.4). • Presencia o riesgo de tromboembolismo arterial (TEA): - Tromboembolismo arterial: tromboembolismo arterial actual, antecedentes del mismo (p. ej. Infarto de miocardio) o afección prodrómica (p. ej. angina de pecho). - Enfermedad cerebrovascular: ictus actual, antecedentes de ictus o afección prodrómica (p. ej. accidente isquémico transitorio, AIT). - Predisposición hereditaria o adquirida conocida al tromboembolismo arterial, tal como hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante del lupus). - Antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales. - Riesgo elevado de tromboembolismo arterial debido a múltiples factores de riesgo (ver sección 4.4) o a la presencia de un factor de riesgo grave como: diabetes mellitus con síntomas vasculares, hipertensión grave, dislipoproteinemia intensa. • Pancreatitis o antecedentes de la misma si se asocia con hipertrigliceridemia severa. • Presencia o antecedentes de enfermedad hepática grave mientras los valores de función hepática no se han normalizado. • Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o malignos). • Presencia o sospecha de tumores malignos dependientes de esteroides sexuales (p. ej., de los órganos genitales o de las mamas). • Sangrado vaginal no diagnosticado. Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Sibilla diario está contraindicado para su uso concomitante con medicamentos que contienen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir y dasabuvir (ver secciones 4.4 y 4.5). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Advertencias . Si alguna de las afecciones o factores de riesgo que se mencionan a a continuación está presente, se debe comentar con la mujer la idoneidad de Sibilla diario. Si alguna de estas afecciones o de estos factores de riesgo se agrava o aparece por primera vez, se debe aconsejar a la mujer que consulte con su médico para determinar si se debe interrumpir el uso de Sibilla diario. En caso de sospecha o confirmación de trombosis, debe interrumpirse el uso de AHC. Debido a la teratogenicidad de la terapia anticoagulante (cumarinas), debe iniciarse un método anticonceptivo alternativo adecuado. Trastornos circulatorios. Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). El uso de cualquier anticonceptivo hormonal combinado (AHC) aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), comparado con la no utilización. Los medicamentos que contienen levonorgestrel, norgestimato o noretisterona se asocian con el riesgo más bajo de TEV. No se sabe todavía cómo se compara el riesgo de Sibilla diario con el de estos medicamentos de menor riesgo. La decisión de utilizar cualquier medicamento diferente del que tiene el menor riesgo de TEV se debe tomar solamente después de comentarlo con la mujer para garantizar que comprende: el riesgo de TEV con los AHC, cómo afectan sus actuales factores de riesgo a este riesgo y que su riesgo de TEV es mayor durante el primer año de uso. También existen ciertas evidencias de que el riesgo aumenta cuando se reinicia el AHC después de una interrupción del uso de 4 semanas o más. Entre las mujeres que no utilizan un AHC y que no están embarazadas, aproximadamente 2 de cada 10.000 presentarán un TEV en el plazo de un año. No obstante, el riesgo puede ser mucho mayor en cada mujer en particular, en función de sus factores de riesgo subyacentes (ver a continuación). Los estudios epidemiológicos en mujeres que utilizan anticonceptivos orales combinados a dosis bajas (<50 μg etinilestradiol) han encontrado que de cada 10.000 mujeres, entre 6 a 12 presentarán un TEV en un año. Se estima que de cada 10.000 mujeres que utilizan un AHC que contiene levonorgestrel, unas 6 (punto medio del intervalo 5-7 por cada 10.000 mujeres-año (MA), basado en un riesgo relativo para los AHCs que contienen levonorgestrel frente a la no utilización de aproximadamente 2,3 a 3,6) presentarán TEV en un año. Datos epidemiológicos limitados sugieren que el riesgo de TEV con AHCs que contienen dienogest puede ser similar al riesgo con AHCs que contienen levonorgestrel. Este número de TEVs por año es inferior al número esperado en mujeres durante el embarazo o en el período de posparto. El TEV puede ser mortal en el 1-2 % de los casos. De forma extremadamente rara, se han notificado casos de trombosis en otros vasos sanguíneos, p. ej., en venas y arterias hepáticas, mesentéricas, renales, o retinianas, en usuarias de AHC. Factores de riesgo de TEV. El riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas en usuarias de AHC puede aumentar sustancialmente en una mujer con factores de riesgo adicionales, en particular si existen varios factores de riesgo (ver tabla). Sibilla diario está contraindicado si una mujer tiene varios factores de riesgo que la ponen en una situación de alto riesgo de trombosis venosa (ver sección 4.3). Si una mujer tiene más de un factor de riesgo, es posible que el aumento del riesgo sea mayor que la suma de los factores individuales; en este caso se debe tener en cuenta su riesgo total de TEV. Si se considera que la relación beneficio/riesgo es negativa, no se debe prescribir un AHC (ver sección 4.3). Tabla: Factores de riesgo de TEV No hay consenso sobre el posible papel de las venas varicosas y la tromboflebitis superficial en la aparición o progresión de la trombosis venosa. Es preciso tener en cuenta el aumento del riesgo de tromboembolismo en el embarazo, y en particular en el período de 6 semanas del puerperio (para obtener información sobre “Fertilidad, embarazo y lactancia”, ver sección 4.6). Síntomas de TEV (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar). En el caso de que se produzcan síntomas, se debe aconsejar a la mujer que busque asistencia médica urgente y que informe al profesional sanitario de que está tomando un AHC. Los síntomas de trombosis venosa profunda (TVP) pueden incluir: - Hinchazón unilateral de la pierna y/o pie o a lo largo de una vena de la pierna. - Dolor o sensibilidad en la pierna, que tal vez se advierta sólo al ponerse de pie o al caminar. - Aumento de la temperatura en la pierna afectada; enrojecimiento o decoloración de la piel de la pierna. Los síntomas de embolia pulmonar (EP) pueden incluir: - Aparición repentina de falta de aliento o respiración rápida injustificada. - Tos repentina que puede estar asociada a hemoptisis. - Dolor torácico agudo. - Aturdimiento intenso o mareo. - Latidos cardíacos acelerados o irregulares. - Algunos de estos síntomas (p. ej. “falta de aliento”, “tos”) son inespecíficos y se pueden confundir con acontecimientos más frecuentes o menos graves (p. ej. infecciones del tracto respiratorio). Otros signos de oclusión vascular pueden incluir: dolor repentino, hinchazón y ligera coloración azul de una extremidad. Si la oclusión se produce en elojo, lossíntomaspuedenvariardesdevisiónborrosa indolora,quepuedeevolucionarhastapérdidade lavisión.Aveces lapérdidade lavisiónsepuedeproducircaside inmediato. Riesgode tromboembolismoarterial (TEA). Estudiosepidemiológicoshanasociado el uso de los AHCs con un aumento del riesgo de tromboembolismo arterial (infarto de miocardio) o de accidente cerebrovascular (p. ej. accidente isquémico transitorio, ictus). Los episodios tromboembólicos arteriales pueden ser mortales. Factores de riesgo de TEA. El riesgo de que se produzcan complicaciones tromboembólicas arteriales o un accidente cerebrovascular en usuarias de AHCs aumenta en mujeres con factores de riesgo (ver tabla). Sibilla diario está contraindicado si una mujer presenta varios factores de riesgo de TEA o uno grave que la ponen en una situación de alto riesgo de trombosis arterial (ver sección 4.3). Si una mujer tiene más de un factor de riesgo, es posible que el aumento del riesgo sea mayor que la suma de los factores individuales; en este caso se debe tener en cuenta su riesgo total. Si se considera que la relación beneficio/riesgo es negativa, no se debe prescribir un AHC (ver sección 4.3). Tabla: Factores de riesgo de TEA Factor de riesgo Obesidad (índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m²). Inmovilización prolongada, cirugía mayor, cualquier intervención quirúrgica de las piernas o pelvis, neurocirugía o traumatismo importante. Nota: La inmovilización temporal, incluyendo los viajes en avión >4 horas, también puede ser un factor de riesgo de TEV, en especial en mujeres con otros factores de riesgo. Antecedentes familiares positivos (algún caso de tromboembolismo venoso en un hermano o en un progenitor, especialmente a una edad relativamente temprana, p. ej. antes de los 50 años). Otras enfermedades asociadas al TEV. Aumento de la edad. Comentario El riesgo aumenta de forma sustancial con el aumento del IMC. Especialmente importante en mujeres con factores de riesgo adicionales. En estas circunstancias es aconsejable interrumpir el uso del comprimido (en caso de intervención quirúrgica programada, al menos con cuatro semanas de antelación) y no reanudarlo hasta dos semanas después de que se recupere completamente la movilidad. Se debe utilizar otro método anticonceptivo para evitar un embarazo involuntario. Se debe considerar un tratamiento antitrombótico si no se ha interrumpido con antelación la toma de Sibilla diario. Si se sospecha que existe una predisposición hereditaria, la mujer se debe derivar un especialista antes de tomar la decisión de usar un AHC. Cáncer, lupus eritematoso sistémico, síndrome urémico hemolítico, enfermedad intestinal inflamatoria crónica (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y anemia de células falciformes. En especial por encima de los 35 años. Factor de riesgo Aumento de la edad. Tabaquismo. Hipertensión arterial Obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m²). Antecedentes familiares positivos (algún caso de tromboembolismo arterial en un hermano o en un progenitor, especialmente a una edad relativamente temprana, p. ej. menos de 50 años). Migraña. Otras enfermedades asociadas a acontecimientos vasculares adversos. Comentario En especial por encima de los 35 años. Se debe aconsejar a las mujeres que no fumen si desean utilizar un AHC. Se debe aconsejar encarecidamente a las mujeres de más de 35 años que continúan fumando que utilicen un método anticonceptivo diferente. El riesgo aumenta de forma sustancial con el aumento del IMC. Especialmente importante en mujeres con factores de riesgo adicionales. Si se sospecha que existe una predisposición hereditaria, la mujer se debe derivar a un especialista antes de tomar la decisión de usar un AHC. Un aumento de la frecuencia o la intensidad de las migrañas durante el uso de AHC (que puede ser prodrómico de un acontecimiento cerebrovascular) puede motivar su interrupción inmediata. Diabetes mellitus, hiperhomocisteinemia, valvulopatía y fibrilación auricular, dislipoproteinemia y lupus eritematoso sistémico.