IM MÉDICO #30

im MÉDICO | 30 [ ANUARIO 2017-18 ] 81 se forman al inicio de la infección en el interior de los linfocitos T CD4+ de memoria. Los dos tipos de cura actualmente en desarrollo son la esterili- zante y la funcional. La primera tiene por objeto la eliminación completa de los provirus con competencia replicativa, a través de edición genómica, terapia génica y la técnica denominada de choque y eliminación. La cura funcional está dirigida a reducir la replicación del virus por debajo de los niveles detectables y a mantener un contaje normal de linfocitos T CD4+. Curas esterilizantes Las técnicas de edición genética permiten la eliminación espe- cífica del provirus, denominación con la que se conoce al ADN viral cuando se encuentra insertado en las células hospedadoras. Éstas actúan, pues, como reservorios que contienenADNproviral capaz de replicarse en cualquier momento. Los intentos iniciales de eliminar genes virales mediante nucleasas de dedos de zinc (ZFN) pusieron de manifiesto que la excisión efectiva de la tota- lidad del ADN del VIH-1 es posible dirigiendo la nucleasa a las largas repeticiones terminales provirales. Sin embargo, incluso en su forma más refinada, esta tecnología ofrece una frecuencia de excisión de entre el 30 y el 50% y es costosa en términos de tiempo y de complejidad. El advenimiento de la tecnología CRISPR/Cas9 a partir del año 2014 mejoró diversos aspectos de la edición génica, ya que posibilita la eliminación de múltiples copias provirales ypermite causarmutaciones enal ADNproviral, no sóloen los linfocitosT sino tambiénenotras células queactúan como reservorios, como lamicroglíay losmacrófagos. Lapromesa ofrecida por esta técnica ha quedado ilustrada en varios estudios que demuestran la posibilidad de eliminar el virus en linfocitos T derivados de pacientes HIV-1+ y de proteger frente a una nueva infección. Aunque laeliminacióndel provirus es elmétododirecto para acabar con el reservorio viral, la edición génica en humanos presenta todavía limitaciones. Siguen faltando datos acerca de su eficacia y seguridad humanos, debido principalmente a la ausencia de vectores que vehiculicen de manera específica la herramienta terapéutica hacia la diana deseada. Además, las técnicas de edición génica ensayadas para este propósito tienen efectos fuera de diana. Aunque en los experimentos in vitro no ha sido reportada citotoxicidad aparente, es difícil predecir el impacto de estos efectos a largo plazo en el organismo entero. La terapia génica constituye un segundo enfoque en la terapia esterilizante. Se basa en la observación inicial de que la recons- titución hematopoyética con células madre portadoras de la mutación Delta32 en el receptor CCR5 da lugar a linfocitos T resistentes a la infección. La disrupción de CCR5 en linfocitos T CD4+ primarios humanos con la técnica de las ZFN hamostrado una eficiencia de aproximadamente el 50%, suministrando pro- tección estable en un modelo animal de infección por HIV-1. En unpequeño estudio clínico enpacientes que estaban recibiendo terapia antiretroviral altamente activa, la infusión de linfocitos T autólogos editados en CCR5 resultó en un aumento del número circulantede estas células, en comparación con los pacientes que habían recibido linfocitos T sin edición. Los linfocitos Tmodifica- dos exhibieron una vida media de 48 semanas, con un declive significativamente inferior al de los linfocitos T normales. Aunqueel objetivoprimariode este ensayo fue la seguridad, el ARN viral fue indetectable en uno de cuatro pacientes evaluables, disminuyendo el nivel circulante de ADN viral en la mayoría de los pacientes. Este estudio concluyó que es necesario mejorar la eficiencia de la edición, con mutaciones en ambos alelos de CCR5. Una de las limitaciones constata- das por los diversos estudios basados en este enfoque es el reducido potencial replicativo de los linfocitos T, que resulta en un efecto de rebote de la infección cuando los niveles de éstos declinanen la circulación. Por ello, se ha investigado en ratones el grado de protección que ofrece el trasplante de cé- lulas madre hematopoyéticas humanas portadoras de un CCR5mutado. En comparación con los animales control, los portadores de lamutaciónpre- servaron sus niveles circulantes de linfocitos T tras la infección por HIV-1 y exhibieron menor viremia. La demostración de El principal obstáculo para alcanzar la cura de la infección es la presencia de reservorios virales latentes en los linfocitos T CD4 +