IM MÉDICO #33

AVANCES im MÉDICO | 33 74 CRISPR/Cas9 en las miopatías En los últimos años la tecnología CRISPR/Cas9 ha sido intensa- mente aplicada en modelos animales de distrofia muscular de Duchenne (DMD), una enfermedad que en humanos se asocia a una elevada morbimortalidad. Al igual que muchas otras distro- fias musculares, la DMD es causada por mutaciones individuales en un único gen, en este caso en el de la distrofina, lo que facilita el restablecimiento de la función génica mediante un simple reemplazamiento. Debido al enorme tamaño del gen de la distrofina, compuesto por más de 11.000 pares de bases sólo en la región codificante, su introducción en un vector viral para un reemplazamiento completo del gen por métodos tradicionales no resulta viable. Por ello, la corrección de lamutación individual conCRISPR/Cas9ofreceunabuena alternativa. Los experimentos iniciales en ratones MDX, un modelo de DMD, han demostrado que los cigotos tratados con CRISPR/Cas9 y posteriormente im- plantados enhembraspresentanungenotiponormal a los 10días del nacimiento y una fuerza muscular superior a los 30 días, en comparación con los animales portadores de lamutación. El uso de AAVs ha permitido la entrega de CRISPR/Cas9 y la corrección de lasmutaciones tras el nacimiento, con el consiguiente rescate de la funciónmuscular. El éxito de estas intervenciones radica, al menos en parte, en la presencia de cientos de núcleos celulares en cada célula muscular, en las que basta la corrección en unos pocos núcleos para proteger la totalidadde la fibra. Sin embargo, la baja frecuencia de reparación del ADN por recombinación homóloga en células que se dividen poco, como las musculares y las cardíacas, reduce la eficiencia de la edición genética. Es por ello que actualmente está siendo explorada como alternativa la inducciónde la reparacióndel ADNpormétodos nohomólogos, tales como la unión de los extremos seccionados del ADN, una modalidad que no requiere una secuencia patrón y es más efi- ciente que la reparación por recombinación homóloga. Aunque la reparaciónnohomóloga carecede la capacidadde reemplazar la región defectuosa por la normal, sí puede dirigir la remoción de partes de la primera. En el caso de la DMD este enfoque pue- de ser, teóricamente, tan eficaz como el reemplazamiento de la mutación, debido a que la distrofina presenta una estructura redundante y puede funcionar parcialmente en ausencia de algunos de sus dominios. Así lo demuestra un reciente ensayo clínico con otra técnica genética, en el que el uso de un vector transportador de una microdistrofina, o versión reducida de la proteína, reduce enunpequeñonúmerodepacientes los niveles de creatina quinasa, una proteína asociada a la DMD. La variante de CRISPR/cas9 basada en un único corte y recombinación no homóloga recapitula estaposibilidad. En lugar deescindir el exón defectuoso con un corte en cada extremo del mismo, crea una modificaciónque resulta enque el exón afectado sea omitido en la fase de traduccióndel ARN. Estamodalidadpodría ser lamejor opción, ya que permite corregir entre el 60 y el 80% de las más 4.000 mutaciones asociadas a la DMD hasta ahora identificadas. El mayor desafío en la aplicación de CRISPR/Cas9 en la DMD es la necesidad de administración sistémica, tanto para la restaura- ción de la movilidad como para la prevención del fallo cardíaco. Aunqueel transportede la terapiapor vía circulatorianopresenta problemas en animales de experimentación, se desconoce el impactoque puede tener enhumanos, en términos de potencial toxicidad y de eficiencia de entrega. : La permanencia de la mutación deletérea en una significativa pro- porción del tejido limita la efica- cia de la tecnología CRISPR/Cas9 FACTORES QUE LIMITAN EL USO CLÍNICO DE LATECNOLOGÍA CRISPR/CAS9 Inmunidad Generación de anticuerpos frente al vector adenoasociado. Imprecisión en la entrega Reducción de la eficacia por dilución en tipos celulares menos relevantes. Quiescencia celular Reducción de la eficacia por ausencia de mitosis en una proporción de las células del organismo. Daño al ADN Mayor riesgo de aberraciones genéticas por modificación de ADN fuera de la diana.