MEDIO ACREDITADO PARA LA INNOVACIÓN MÉDICA | Diciembre 2023 | número 64.2 | 12 € | ESPECIAL DOLOR SUPLEMENTOS DE IM MÉDICO
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3 IM Médico nº 64.2 Diciembre 2023 www.immedicohospitalario.es Director: Xavi Salada xavi@publimasdigital.com Redactora Jefe: Antònia Pozo antonia@publimasdigital.com Redacción: Antònia Pozo, Luis Marchal, Luis Ximénez, María Robert, Marta Burgués, Susana Perales, Natalia García, Juan León y Cristina Pascual. Redacción online: Cristina Pascual cristinapascual@publimasdigital.com Diseño y maquetación: Ana Lorenzo y Lídia Mestres. Publicidad Barcelona: Marcos A. Espada marcos@publimasdigital.com | 630 932 817 Agente comercial: Roger Paytuví roger@publimasdigital.com | 608 748 061 Publicidad Madrid: Luis Pereira López luis@publimasdigital.com | 609 303 392 José Luis Martín joseluismartin@publimasdigital.com 617 106 733 Dep. Legal: DL B 23563-2014 PUBLIMAS DIGITAL, S.L.U. 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María Madariaga, presidenta de la SED; Agustín Mendiola, coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor Crónico de la SEDAR; Sagrario Bustabad, presidenta de la SER; Alan Luis Juárez-Belaúnde, coordinador del Grupo de Estudio de Dolor Neuropático de la SEN; David Abejón, jefe de Departamento Unidad de Dolor del Hospital Universitario QuironSalud Madrid; Concepción Pérez, jefa de la Unidad del Dolor del Hospital Universitario La Princesa. Nº 64.2 DICIEMBRE 2023 HAN COLABORADO EN ESTE NÚMERO: MEDIO ACREDITADO PARA LA INNOVACIÓN MÉDICA INNOVACIÓN PARA EL MÉDICO ESPECIALISTA DE HOSPITAL Y ATENCIÓN PRIMARIA: INVESTIGACIÓN MÉDICA, GESTIÓN, TECNOLOGÍA Y SERVICIOS SANITARIOS EL GRAN RETO DEL ABORDAJE DEL DOLOR Hay un dato que deja el mensaje bien claro: el 79% de los pacientes con dolor crónico no está satisfecho con el manejo de su enfermedad. Es decir, tenemos que enfrentarnos al gran reto que supone el abordaje del dolor. Como se dice coloquialmente, hay que coger el toro por los cuernos. Éste es un porcentaje inasumible a día de hoy. Como hemos podido constatar, se requiere de un modelo de atención holístico. Todo aquel que convive con una persona con dolor crónico sabe de lo que estamos hablando. Es consciente de lo que conlleva la espera hasta que se llega a una Unidad del Dolor, hasta que se consigue doblegarlo o, al menos, disminuirlo. Aparte, es un gran reto por su prevalencia. El dolor crónico se encuentra en el 17% en población con edad superior a los 70 años, pero puede llegar a afectar a entre el 50-80% de las personas mayores de 65 años. Y no hay que olvidarse de que vamos hacia un mayor envejecimiento de la población. Esto significa más gente con dolor crónico, más gente a la que atender. Una de las conclusiones de ´El libro blanco del Dolor Crónico en España´, del que encontrarán más información en páginas siguientes, es que es un importante problema económico y social de salud. Por eso, recomendamos una lectura serena de este número de nuestra revista. Hemos profundizado en este tema, dirigiéndonos desde el plano global a lo concreto. Hay que trabajar en la extensión de las Unidades de Dolor, en hacerlas cada vez más accesibles. Estamos de acuerdo con que se requiere de una revisión de los criterios de derivación directa y una mejor conexión entre los servicios de Atención Primaria y las Unidades de Dolor. Igualmente, hay que profundizar en la humanización de la atención a las personas con dolor. Porque escribimos mucho acerca de este concepto, pero hay esmerarse por llevarlo totalmente a la práctica. Recogemos los criterios por los que hay que guiarse: calidad, rapidez, equidad, empatía y categorización. Además, hay que tener en cuenta que, cuando se cronifica el dolor, es mucho más complejo su manejo. Por otro lado, repasamos la evolución del mercado de analgésicos. Más de tres millones de españoles padecen dolor neuropático y cada año se producen 400.000 nuevos casos, pero sólo un 50% de los pacientes logra controlarlo, incluso con la combinación adecuada de los medicamentos según nos indican las guías. Estas cifras nos tienen que animar para poner los máximos recursos en el objetivo de hacer desaparecer el dolor crónico neuropático tarde o temprano, sin que hacerlo sea contraproducente o se generen efectos secundarios. Xavi Salada Director 11/2024
4 SUMAR I O 6 | Es fundamental concienciar a la sociedad sobre cómo frontar el dolor crónico 14 | El mercado para el dolor no levanta cabeza 20 | Los pacientes con dolor crónico no están satisfechos con el manejo de su enfermedad 24 | El dolor crónico le cuesta al sistema sanitario más de un 2,5% del PIB 28 | María Madariaga: “Queremos aumentar y fomentar la visibilización del dolor crónico entre la sociedad y las profesiones sanitarias” 30 | Agustín Mendiola: “El dolor crónico es la fuente de sufrimiento más importante de las personas” 32 | Sagrario Bustabad: “El dolor es uno de los primeros síntomas que sufren los pacientes reumáticos” 34 | Juárez-Belaúnde: “Solo un 50% de los pacientes que sufre dolor neuropático logra controlarlo” 36 | David Abejón: “La IA va a tener una gran relevancia en el diagnóstico y enfoque de los pacientes con dolor” 38 | Concepción Pérez: Consenso multidisciplinar en la infusión intratecal para candidatos con dolor oncológico 40 | Mucho camino por recorrer en los usos terapéuticos de los cannabinoides 46 | Farmacología 6 14 20
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6 DOLOR ES FUNDAMENTAL CONCIENCIAR A LA SOCIEDAD SOBRE CÓMO AFRONTAR EL DOLOR CRÓNICO ES UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ASOCIADA O SIMILAR A LA ASOCIADA CON DAÑO TISULAR REAL O POTENCIAL. EL DOLOR ES UNA DE LAS CAUSAS MÁS COMUNES DE CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA. NORMALMENTE, ES DE CARÁCTER AGUDO, AUNQUE EL QUE MÁS AFECTA A LA CALIDAD DE VIDA Y A NUESTRAS ACTIVIDADES DIARIAS ES EL DE CARÁCTER CRÓNICO. CUANTIFICARLO ES BASTANTE COMPLICADO POR LA DIVERSIDAD DE MANIFESTACIONES QUE TIENE.
7 Es uno de los trastornos que más afecta y preocupa a las personas. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) modificó ligeramente la definición de dolor en 2020 dejándola de la siguiente manera: “El dolor está definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o similar con una lesión hística real o potencial”. Dicho esto, el dolor es una experiencia compleja que tiene una constitución múltiple. Un componente sensorial/ discriminativo, relacionado con la localización, intensidad, calidad y características físicas; un componente afectivo/emocional que refleja las consecuencias del dolor en cada persona (posible depresión, baja autoestima, etcétera); y, por último, un componente cognitivo/evaluador que permite al paciente darle un significado a la sensación dolorosa. En líneas generales, se trata de una enfermedad, en cualquiera de sus variantes, que tiene un impacto muy significativo en la calidad de vida de los pacientes. Se considera crónico cuando supera los tres meses de duración, dejando de denominarse el dolor como un síntoma y pasando a ser considerado como una enfermedad per se. Es, sin duda, un problema de Salud pública a nivel mundial, siendo la causa más frecuente de sufrimiento y discapacidad, por lo que la mejora del dolor repercute claramente en una mejor calidad de vida para los pacientes que lo sufren. Estudios realizados en el año 2014 estimaron una prevalencia global del 20%, lo que supondría a día de hoy cerca de 1.600 millones de pacientes con dolor crónico en el mundo. Cuantificar el dolor es bastante complicado por la diversidad de sus manifestaciones (punzante, sensación de quemazón, intermitente, si mejora o empeora con el movimiento, etcétera) y el carácter subjetivo de su percepción. Por este motivo, se recurre a métodos que tengan una elevada validez y fiabilidad y fácilmente comprensibles por el paciente. A pesar de que, generalmente, toman forma de escalas validadas (analógica, verbal, numérica o gráfica), se utilizan de la misma manera ciertos cuestionarios. Los más empleados son el del dolor de McGill (MPQ), el cuestionario de afrontamiento ante el dolor crónico (CAD), el cuestionario DN4 (DN4) o el inventario multidimensional del dolor de West Haven-Yale (WHYMPI), entre otros. El dolor puede condicionar la vida, y mucho. Impregnarla, tanto de quien lo sufre como de sus familias. El dolor crónico, cuando persiste más allá de las doce semanas, conlleva sufrimiento, alteraciones del sueño, ansiedad, pérdidas laborales, disminución de relaciones sociales o discapacidad, entre otras consecuencias. En los casos más graves, incluso pérdida del sentido de la vida. Así lo explicó Manuela Monleón, enfermera familiar y comunitaria, doctora en Cuidados de la Salud y coordinadora de la guía Autocuidado en las personas con dolor y el Manual profesional del autocuidado analgésico, en la reciente presentación de ambos documentos elaborados con la colaboración de Grünenthal. Puede tener diferentes causas. Enfermedades crónicas, lesiones previas, trastornos neurológicos, inflamación persistente o factores psicológicos. En muchas ocasiones cuesta llegar al fondo para solucionar el problema. Estos documentos tienen como objetivo dar a conocer las actividades que una persona con dolor crónico puede llevar a cabo para mejorar su dolor. Por ello, recogen recomendaciones sobre actividades que influyen en el control de la enfermedad, como la alimentación, el ejercicio, el sueño, la sexualidad, el ambiente de confort, el ocio y el tiempo libre, las relaciones sociales, la actitud positiva y el humor, cómo expresar lo que se siente, la relajación, etcétera, contemplando igualmente la seguridad en el uso de la medicación, entre otros aspectos. En ese sentido, la guía Autocuidado en las personas con dolor recoge recomendaciones para que los pacientes aprendan a prevenir y calmar su dolor, mientras que el Manual profesional del autocuidado analgésico proporciona información sobre las mejores intervenciones en autocuidado para la gestión de esta enfermedad. La prioridad, según esta enfermera, es “cumplir una de las principales peticiones de las personas que sufren dolor crónico, quienes se quejan de que los profesionales del ámbito del dolor aconsejan actividades (ejercicio, alimentación, relajación, etcétera), pero no concretan cómo llevarlas a cabo”.
8 DOLOR Barómetro del dolor crónico en España 2022 Análisis de situación del impacto del dolor crónico a nivel nacional FUENTE: Fundación Grünenthal y Observatorio del Dolor de la Universidad de Cádiz de prevalencia dolor crónico 25,9% Servicios sanitarios Localización anatómica Causas diagnósticas Bajas laborales a causa del dolor crónico MUY POCO O POCO 4,7% MODERADO 33,3% MUCHO 57,6% INSOPORTABLE 4,4% INTENSIDAD UTILIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO UTILIZACIÓN DE LOS SISTEMAS SANITARIOS ESPECIALIZADOS PREVALENCIA POR SEXO 30,5% mujeres 21,3% hombres 51,5años años 6,8 Duración media dolor Edad media pacientes 18 a 34 18,8% 26,5% 25,2% 30,6% 35 a 54 55 a 75 76 a 85 PREVALENCIA POR GRUPOS DE EDAD Información obtenida a partir de encuestas a población de 18 a 85 años residente en España (n=7.058), 6.394 encuestas online a individuos de 18 a 75 años (Computer-Assisted Web Interviewing, CAWI), 664 encuestas telefónicas a individuos de 76 a 85 años (Computer-Assisted Telephone Interviewing, CATI). En el último año ha recibido una baja laboral el 28,6% Cambia de puesto Mantiene su ocupación Deja el trabajo Levantarse de la silla o de la cama Sentarse Acostarse Ducharse o bañarse Otra Ir al baño Alimentarse Vestirse y desvestirse Dificultades en las actividades diarias Ayuda recibida en las actividades diarias Impacto en la salud mental 59,9% 52,6% 44,7% 41,9% 36,9% 31,9% 31,0% 24,5% 10,7% 10,6% 10,3% 9,5% 9,4% 7,4% 7,6% Levantarse silla o cama Ducharse o bañarse Vestirse y desvestirse Ir al baño Sentarse Alimentarse Acostarse Atención Primaria - 86,7% Atención Especializada - 69,4% Urgencias - 45,0% Atención Hospitalaria - 23,7% Traumatología - 47,7% Unidad del dolor - 24,1% Medicina Interna - 31,2% Reumatología - 22,5% Fisioterapia - 36,7% Neurología - 22,8% Rehabilitación - 27,6% Neurocirugía - 11,8% Oncología - 5,3% CABEZA ABDOMEN GENERALIZADO OTRO EXTREMIDADES / ARTICULACIONES ESPALDA PECHO CUELLO / CERVICALES 9,1% 4,0% 13,2% 1,0% 33,1% 28,0% 1,1% 10,6% OTRO De esta forma, se promueve de manera sencilla el desarrollo de una “conducta analgésica” para combatir el dolor, es decir, “qué pueden hacer para estar mejor y convivir con la enfermedad, lo que repercutirá en la salud y la autonomía del paciente”. Además, la publicación permite que sean activos en su propio cuidado, complementando el tratamiento farmacológico y suscitando una mayor autonomía en la gestión de su salud. Monleón hizo hincapié en que las personas con dolor quieren participar en su salud, pero necesitan estar formados. Impulsar el autocuidado desde la consulta “Cuando el dolor se cronifica, este tipo de contenidos puede ser útil para buscar formas de mejorar la condición física y emocional, la comunicación y las relaciones sociales, entre otros aspectos”, aseguró Ana Panadero Gómez, miembro de la Junta Directiva de la Asociación de pacientes de Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica-Encefalomielitis Miálgica y Sensibilidad Química Múltiple (AFIBROM). Además, remarcó la importancia de que los pacientes con dolor crónico cuenten con una guía específica con información y estrategias para manejar el dolor que les permita comprender mejor su condición, así como adoptar decisiones con evidencia científica sobre su autocuidado. Monleón subrayó que las personas con dolor crónico necesitan compartir su vivencia con el equipo sanitario que les atiende. Por ello, en el caso de los profesionales, el manual persigue aumentar el conocimiento de este tipo de acciones entre ellos para que impulsen el autocuidado entre la población desde la consulta. En la misma línea, Panadero Gómez insistió en la necesidad de que los profesionales tengan también acceso a estos materiales para asegurar un abordaje integral y personalizado: “El manual es una herramienta que les posibilita estar informados de las últimas prácticas para el manejo del dolor crónico y, además, facilitan la comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes, promoviendo la colaboración y la corresponsabilidad en el tratamiento y la mejora en la atención”.
10 DOLOR Las cifras Un 59,3% de los pacientes con dolor crónico ha acudido al sistema sanitario en el último mes y el 28,6% ha recibido una baja laboral en el último año, tal y como confirmó Paloma Casado, directora Gerente del Hospital Universitario del Sureste de Madrid y patrona de la Fundación Grünenthal, en una ponencia sobre las cifras del dolor crónico en España, que tuvo lugar en el marco del último Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA). Se refirió a los datos que se desprenden del Barómetro del dolor crónico en España, realizado en 2022, para perfilar cómo es el paciente con dolor crónico. El 58,7% es mujer y la edad media es 51,5 años. La duración media de la enfermedad se estima en casi siete años. Llamó la atención sobre el hecho de que un 22,2% de los pacientes presenta depresión y un 27,6% ansiedad, lo que constata la importancia de la prevención y el cuidado en salud mental en el ámbito del dolor crónico. El dolor lumbar es la causa diagnóstica con una mayor prevalencia (58,7%) seguida del dolor en extremidades o articulaciones (33,1%). Al dolor crónico siempre se le ha tratado sólo desde una perspectiva física, pero, como vemos, puede afectar a la salud mental de los pacientes y a su esfera psicoemocional. En ciertas ocasiones, las discapacidades o pérdidas de función producidas por el dolor pueden conducir a una baja autoestima situacional o crónica, que junto con las repercusiones sociales (bajas laborales, factores socioeconómicos, aislamiento, etcétera), incrementan el malestar psicológico. Ante esta situación, Casado instó a “visibilizar la enfermedad del dolor crónico en España impulsando la publicación de nuevos planes y la actualización de las estrategias existentes”. Hay que poner en valor el papel de los profesionales de la Atención Primaria y favorecer su capacitación como punto de referencia para el paciente, así como la participación de las Unidades de Tratamiento del Dolor. “Mejorar el conocimiento de la patología y la concienciación también son muy importantes junto con la implicación del paciente en la gestión de su proceso de salud y su participación en la toma de decisiones, así como contribuir a la formación de alianzas entre los diferentes agentes con el fin de promover un abordaje multidisciplinar y participativo desde una perspectiva biopsicosocial”, señaló. Hay un desconocimiento por parte de la sociedad de lo que hace una Unidad del Dolor. EL 80% DE LOS ESPAÑOLES SUFRE DOLOR LUMBAR EN ALGÚN MOMENTO DE SU VIDA Más de 37 millones de personas (el 80%) en nuestro país van a sufrir dolor lumbar en algún momento de su vida, pero lo más habitual es que este dolor ceda a los pocos días o semanas. No existe una causa específica para el inicio del dolor, tiene un origen multifactorial. Entre ellas se encuentran la obesidad, el tabaquismo y el sedentarismo. “El dolor lumbar es una queja común en la población general, pero ha ganado aún más protagonismo en el contexto del teletrabajo. La ausencia de sillas ergonómicas, mesas ajustables, pantallas de ordenador colocadas a alturas inadecuadas para el desempeño laboral, pueden tener un impacto negativo en la postura y la comodidad durante las horas de trabajo”, explicó Alexandra Alonso, directora asistencial y fisioterapeuta de Onelife Center, en nota de prensa con motivo del Día Mundial del Dolor Lumbar, que es el 15 de noviembre. Cuando el dolor lumbar tiene una duración superior a los tres meses, y hay hasta tres recurrencias del mismo tipo de dolor a lo largo del año, pasa a denominarse dolor lumbar crónico. Esto es así porque ya se han producido diversos cambios en la liberación de algunas sustancias inflamatorias que no sólo afectan ya al tejido sino también a otras áreas de nuestro sistema nervioso central. Esta dolencia afecta a casi el 19% de los españoles. Algunas de las causas que hacen que el dolor lumbar llegue a cronificarse son el estrés, la inactividad y la falta de actividad física. En los últimos años han aumentado estos problemas, lo que ha convertido al dolor lumbar en la primera causa de discapacidad laboral tanto a nivel mundial como en nuestro país. LAS PERSONAS CON DOLOR QUIEREN PARTICIPAR EN SU SALUD, PERO NECESITAN ESTAR FORMADOS Mª Paz Palos, de la Subdirección General de Calidad Asistencial de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, explicó en esa ponencia que “el impacto del dolor crónico en el sistema sanitario pone de manifiesto la necesidad de una mejor redistribución de los recursos”. En su intervención abordó los resultados de La Encuesta sobre las características del dolor en la población adulta en la Comunidad de Madrid, que dejan claro el impacto del dolor crónico en la calidad de vida de los pacientes que, de acuerdo con ella, pensaban que era menor. Esta encuesta arroja que casi un 50% de los madrileños ha asegurado que lleva sufriendo dolor durante más de un año. El estudio, cuya meta es conocer y describir las características epidemiológicas y de la atención a los ciudadanos que sufren dolor en la Comunidad de Madrid, informa de que un 53,2% de las personas con dolor crónico declara que el dolor le afecta en el momento de realizar sus actividades cotidianas para el cuidado personal, trabajar, estudiar, así como llevar a cabo las tareas domésticas en mayor o en menor grado. En concreto, un 25% ha necesitado ayuda para realizar sus actividades del día a día como levantarse de la cama o vestirse, e incluso un 4,3% varias veces al día. Por otra parte, un 17% ha precisado una baja laboral por el dolor crónico, con una duración superior a un mes en un 42% de los casos. El estudio revela del mismo modo que cabeza y columna lumbar concentran una mayor la localización del dolor. Para Palos, la implicación de los pacientes es clave en la Atención Sanitaria en el ámbito del dolor crónico, ya que “ellos son los protagonistas de su enfermedad; un paciente activo es fundamental para el éxito de los tratamientos”. Otra conclusión que encontramos en la encuesta es que el 47% de los pacientes considera que no necesita información para el manejo del dolor, “lo que es sorprendente porque hasta un 70% considera que el dolor crónico le in-
11 fluye entre algo y mucho en su calidad de vida y sólo alrededor de un 30% manifiesta que nada”. Por ello, una de las áreas de mejora consiste en proporcionar más información a los pacientes, la estandarización de los procedimientos en la atención al dolor y el desarrollo de prácticas seguras. Con el fin de mejorar la calidad de vida de estos pacientes, es fundamental concienciar a la sociedad sobre cómo afrontar este problema de salud. La especialista puntualizó que el problema a veces no se soluciona tomando el medicamento que tenemos en casa, sino que es necesario otro tipo de intervenciones o ajustes en el tratamiento. En palabras de Palos, no sólo los médicos son esenciales, sino que también otros profesionales sanitarios como la enfermera o el fisioterapeuta pueden proporcionar indicaciones sobre terapias útiles en el manejo del dolor crónico. Es necesario un abordaje multidisciplinar. Sostuvo que “las Unidades del Dolor complejas incorporan psicólogos, enfermeras, fisioterapeutas e incluso trabajadores sociales desde hace tiempo”. En Atención Primaria, es preciso disponer de este tipo de recursos y hacerlos accesibles a los pacientes, ya que muchas veces desconocen su existencia. Cuánto cuesta La cantidad de personas que sufren dolor muestra una tendencia creciente debido al envejecimiento de la población y a una alta prevalencia de enfermedades crónicas. Durante el XIX Congreso de la Sociedad Española del Dolor, en el pasado mes de junio, se celebró una mesa redonda sobre lo que cuesta el dolor, donde se plantearon los costes farmacéuticos, intervencionistas y socioeconómicos del dolor crónico. Manuel Escolano Puig, farmacéutico y jefe de sección de inspección de servicios sanitarios de la Comunidad Valenciana, se centró en el gasto de los analgésicos, fármacos que se administran al paciente con dolor, que representa el 1-2% del PIB Español habiendo grandes diferencias si se comparan las diferentes comunidades, en base al Sistema de Información Alumbra de la Consellería de Sanidad de Valencia. Por su parte, Elena Català Puigbò, jefa de Unidad de la Clínica del Dolor del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, expuso la necesidad de que cada profesional sepa el gasto que conllevan sus procedimientos y tratamientos, ya que, de esta forma, podemos evaluar su coste/beneficio. Mostró, a su vez, cómo deben calcularse los costes, diferenciando entre los directos y los indirectos y, finalmente, explicó la cartera de servicios de una Unidad de Dolor referente a las técnicas invasivas y todo el proceso que conlleva llegar a su coste final. Renata Villoro, coordinadora de estudios de vida real en IQVIA, participó con su ponencia El coste socioeconómico del dolor. En ella, la economista de la salud presentó los hallazgos más importantes sobre este tema plasmados en el Libro Blanco del Dolor Crónico en España, publicado en 2022 por la Fundación Weber, en colaboración con el laboratorio farmacéutico Ferrer. Identificó los costes derivados de las consecuencias que tiene el dolor crónico sobre la sociedad y los costes según los recursos utilizados para paliar la dolencia (fármacos, visitas a profesionales sanitarios, hospitalizaciones, etcétera). Eso sí, enfatizó que la carga económica del dolor no se puede limitar a los costes asumidos por el Sistema Nacional de Salud (SNS,) ya que, “para comprender la verdadera magnitud económica de lo que nos cuesta que las personas padezcan dolor crónico, TIPOS DE DOLOR Según el criterio de la Clasificación Internacional de Enfermedades, establecido en mayo de 2019 por la Organización Mundial de la Salud, el dolor crónico se subdivide en: • Dolor crónico primario: se caracteriza por la alteración funcional o estrés emocional no explicable por ningún motivo de los siguientes dolores crónicos, siendo un dolor multifactorial, ya sea debido a causas biológicas, psicológicas o sociales. • Dolor crónico oncológico: causado por el propio cáncer y/o metástasis, también puede ser causado por su tratamiento (dentro de este grupo se encuentra la polineuropatía crónica dolorosa inducida por quimioterapia y el dolor crónico posterior a la radioterapia). • Dolor crónico posquirúrgico o postraumático: dolor que se desarrolla o aumenta de intensidad después de un procedimiento quirúrgico o una lesión tisular y que continúa más allá del proceso lógico de curación. • Dolor crónico neuropático: el causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso, ya sea tanto del sistema nervioso central como periférico. • Dolor crónico orofacial y cefalea: incluye todos los trastornos de dolor provocados por lesiones en boca y cara y por dolor de cabeza o cefalea que se padecen al menos en uno de cada dos días de media. • Dolor visceral crónico: se origina en los órganos internos de la zona de la cabeza, del cuello, de las cavidades torácica, abdominal o pélvica. • Dolor musculoesquelético: surge de los huesos, articulaciones, músculos, columna vertebral, tendones y/o tejidos blandos. OCASIONA LIMITACIONES EN ACTIVIDADES DIARIAS, DEPRESIÓN Y ANSIEDAD, ENTRE OTRAS AFECCIONES
12 DOLOR es necesario tomar en cuenta todos los costes asumidos por la sociedad en su conjunto, incluyendo los cuidados proporcionados por los familiares, las pérdidas de productividad laboral de los pacientes y la carga que representa el dolor para ellos”. Apuntó que la evidencia publicada en los últimos 15 años muestra que, en efecto, el dolor crónico tiene un impacto social que va mucho más allá de los costes directos sanitarios, tanto en España, como en otros países. “Aunque los costes directos sanitarios, que incluyen hospitalizaciones, consultas, pruebas y tratamientos, entre otros, son muy significativos en todos los estudios consultados”, puntualizó Villoro. Los hallazgos demuestran que las pérdidas de productividad asociadas al dolor crónico pueden, en muchas ocasiones, superar los costes directos sanitarios. Los estudios que han intentado aproximar la carga del dolor crónico per se en nuestro país son escasos y datan de hace más de diez años. Uno de ellos concluyó que el coste anual del dolor crónico sólo para el SNS superaba los 3.000 millones de euros de 2009 (equivalentes a 3.888 millones de euros de 2023) en población adulta. La mitad de estos costes corresponderían al diagnóstico y al seguimiento en consultas médicas de Atención Primaria y especializada. El coste de las hospitalizaciones oscilaba entre 700 y 1.200 millones de euros anuales (entre 907 y 1.555 millones de 2023), mientras que el coste farmacológico anual alcanzaba los 550 millones (712 millones de 2023). Otro estudio encontró que las jornadas laborales perdidas en 2009, a consecuencia de incapacidades temporales por dolor, ascendían a 1.800 millones de euros anuales (2.333 millones de euros de 2023). En el caso de la carga atribuible a los cuidados informales, Villoro aludió a trabajos de otros países que demuestran que más de la mitad de los pacientes con artrosis, migrañas o fibromialgia recibe cuidados personales prestados por su familia. Este porcentaje puede alcanzar el 90% en el caso de los pacientes con dolor a los que se les proporciona cuidados paliativos. La cuantía del impacto económico de estos cuidados puede suponer entre el 30 y el 75% del coste total de la enfermedad. Barómetro del dolor crónico en España 2022 Análisis de situación del impacto del dolor crónico a nivel nacional FUENTE: Fundación Grünenthal y Observatorio del Dolor de la Universidad de Cádiz HOSPITALES PRIVADOS Distribución de las unidades de dolor 27,4 % 31,7 % 26,1 % 22,8 % 23,1 % 27,4 % 25,8 % 24,8 % 25,0% 21,4% 24,7 % 22,3 % 22,0 % 27,0 % 26,0 % 26,6 % % 27,6 % Prevalencia del dolor crónico HOSPITALES PÚBLICOS No hay que olvidar que el dolor ocasiona limitaciones en actividades diarias, depresión y ansiedad, entre otras afecciones, y afecta a la vida familiar y social de los pacientes. Estos impactos recaen directamente sobre los pacientes y sus familias y su magnitud indica que la carga asociada al dolor crónico va mucho más allá de las partidas de costes directos e indirectos. Es difícil valorar estos impactos en términos económicos, ya que no existe un precio de mercado para poder cuantificar el valor del sufrimiento, la preocupación o la ansiedad. Si bien, un estudio de 2010 utilizó el valor de un año de vida ajustado por calidad (AVAC) como aproximación al valor de un año vivido con perfecta calidad de vida para calcular el valor monetario de la pérdida social generada por el empeoramiento de la calidad de vida producida por el dolor crónico de las enfermedades osteomusculares. Sus resultados llegan a que los costes intangibles asociados a estas enfermedades en nuestro país en una franja de entre 34.000 y 51.000 millones de euros de 2009 (de 44.000 a 66.000 millones de 2023).
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14 DOLOR EL MERCADO PARA EL DOLOR NO LEVANTA CABEZA EL ADELANTAMIENTO DE LOS FÁRMACOS NO NARCÓTICOS PARA EL DOLOR Y LA FIEBRE AL GRUPO DE LOS OPIOIDES NO IMPIDE QUE EL MERCADO DE ANALGÉSICOS INCLINE AÚN MÁS SU CURVA DE BAJADA EN VENTAS. Y, COMO ACREDITAN LOS DATOS APORTADOS POR LA FIRMA IQVIA, NI SIQUIERA LA EVOLUCIÓN AÚN POSITIVA DE LOS ANTIMIGRAÑOSOS LOGRA QUE LAS PRESCRIPCIONES Y DISPENSACIONES VUELVAN AL AÑORADO AÑO 2022, CUANDO SE TRATA DE ABORDAR EL DOLOR.
15 Las ventas de Analgésicos (N02) no permiten a este conjunto de fármacos levantar cabeza en los últimos periodos analizados. Al constatar crecimientos más modestos en valor y volumen, también se confirma que la difuminación de los efectos de la pandemia de Covid-19 en el tiempo va acompañada de una menor demanda de los fármacos dirigidos contra el dolor tal como confirman las menores ventas observadas en la red nacional de farmacias. Una red estatal que podría verse beneficiada, al igual que los neurólogos, por el enorme potencial que supone la Inteligencia Artificial (IA). Para un crecimiento natural, Inteligencia Artificial De interés siempre para el abordaje del dolor, recientemente la Neurología se ha postulado como una de las tres especialidades clínicas con mejores perspectivas por su beneficio potencial en la aplicación de la IA para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del área. A la vista de que, en los últimos cinco años, ha crecido en un 600% el número de dispositivos médicos con incorporación de esta tecnología y el aprendizaje automático de las máquinas con aprobación de la Agencia de Medicamentos de Estados Unidos (FDA). Dentro de una cifra que supera los 500 dispositivos médicos de esta naturaleza, de los que el 34% están circunscritos a patologías del Sistema Nervioso Central, con un 37% de uso neurológico específico, yendo sólo por detrás de las aplicaciones proyectadas en radio-oncología y patología cardiovascular. Razón por la que la Sociedad Española de Neurología (SEN) pone en marcha el programa incubaSEN, dentro del área de Neurotecnología e Inteligencia Artificial de la que penderá el comité de nuevas tecnologías e innovación, TecnoSEN, para el fomento de start-ups tecnológicas que aporten soluciones tecnológicas basadas en IA, según criterios de innovación, seguridad y eficacia de los neurodispositivos. Desde esta óptica, los perfiles profesionales directamente concernidos en el mejor tratamiento del dolor, como son los neurólogos, se preparan para encarar el gran cambio que suponen los efectos de la aparición de ChatGPT hace apenas un año, con beneficios prometidos en triaje de ictus, diagnóstico de patologías neuromusculares e identificación de personas con enfermedad de Parkinson, que sin duda también auguran avances frente al dolor. Dado que, como explicó recientemente el doctor José Miguel Láinez, presidente de la SEN, “está claro es que GPT y otros grandes modelos de lenguaje, englobados dentro del término IA generativa, han abierto oportunidades de investigación, desarrollo e innovación en el ámbito clínico, inimaginables hasta hace apenas unos meses”. Al tener presente que, “hasta hace unos años, los sistemas de IA aplicados en Neurología sólo planteaban máquinas de predecir basadas en aprendizaje automático y aprendizaje profundo cuyas aplicaciones oscilan entre diagnósticas, con reducción del tiempo de interpretación de pruebas, mayor acceso, estandarización de criterios diagnósticos y creación de nuevos biomarcadores, entre otras posibilidades; pronósticas, para individualización y definición de nuevos marcadores; y terapéuticas (individualización de las decisiones terapéuticas, automatización del escalado terapéutico, ensayos clínicos basados en IA, aceleración del descubrimiento de nuevos tratamientos, etc.)”, como explicó el doctor David Ezpeleta, secretario de la sociedad científica; al confirmar también que “existen numerosas soluciones en desarrollo para análisis automático de imagen por tomografía computarizada sin contraste capaz de localizar de oclusiones en grandes vasos; como dispositivos portátiles que pueden predecir con alto grado de acierto el inicio de una crisis de migraña o un brote epiléptico; junto a una sobresaliente precisión sobre el uso de terapias biológicas, también mediante IA”. En un tiempo en que se espera que las aplicaciones clínicas derivadas de los avances en procesamiento del lenguaje natural e IA generativa aumenten de forma exponencial. Porque, como añadió el doctor Ezpeleta, “se desarrollan al presente grandes modelos de lenguaje no basados en ChatGPT y que están siendo entrenados específicamente con información médica para posibilitar conversaciones entre médicos y pacientes (PubMed), compartir historias clínicas electrónicas e imágenes radiológicas, mediante PMC-LLaMA, Med-PaLM 2 o ClinicalGPT, dentro de una precisión creciente”. En una dinámica de trabajo multimodal que trasciende el texto para generar imágenes, voz y vídeo, como añadió. Pero que también va más allá de los modelos algorítmicos para diagnosticar, recomendar, hacer pronósticos y automatizar la práctica asistencial. Aunque nunca desde la pretensión de sustituir al prescriptor humano, como también recuerdan los expertos en IA.
16 DOLOR Dolor pulsátil, decrecimiento contable En esta nueva entrega, y con IA o sin ella, esta cabecera traza las líneas maestras de la evolución del periodo que transcurrió entre agosto de 2022 y el pasado mes de septiembre, designado aquí como MAT de septiembre de 2023 (MAT 09/2023), y completado con datos analizados dos meses antes. Dentro de la metodología Flexview de la firma IQVIA, que repasa las ventas mensuales materializadas en la red nacional de farmacias, con criterio mensual, National Sell Out Monthly. En un análisis contable que expresa los valores conseguidos a euros a precio de venta al público (PVP). En paralelo a los volúmenes que se contabilizaron en unidades dispensadas, igualmente en el mismo año movible total (MAT). Tanto euros a PVL como unidades se presentan junto a estas líneas con sus cantidades totales registradas y sus porcentajes, positivos o negativos, de crecimiento o decrecimiento (%PPG), y de cuotas de mercado (market share, %MS) ocupadas por cada una de las clases terapéuticas y siempre como cifras positivas. Con mención y orden de las compañías del Top 3 Laboratorios de cada grupo de productos. De esta forma, el mercado de los Analgésicos (N02) se articula en analgésicos no narcóticos y antipiréticos (N02B), analgésicos narcóticos (N02A) y, ya en tercer lugar, los medicamentos antimigrañosos (N02C). Como muestran los datos analizados, este mercado pasó de crecer el 8,15% en valor hasta julio de 2022 a elevar únicamente sus ventas en euros un exiguo 0,69% hasta completar el MAT 09/2023. En una secuencia histórica que había pasado de cosechar 725,6 millones de euros hasta el verano de 2022 a superar los 730,7 millones de euros en el MAT 07/2023, con un incremento aproximado de 5,1 millones de euros. Mientras que, ya en septiembre del año en curso, tal subida fue de 1.133,4 millones de euros. Complementariamente y en volumen, la subida de julio de 2021 (0,08%) llevó doce meses después a la mayor expansión experimentada por el mercado de los analgésicos (16,03%), aunque para lamentar que, ya en el verano de 2022 el crecimiento se quedara únicamente en el 0,99% hasta julio de 2023 y que aún se redujo más hasta septiembre de este mismo año (0,31%). Evolución que dejó las cantidades totales, según cada año, en más de 208,6 millones de unidades (2022), 210,7 millones de envases (julio 2023) y más de 211,6 millones de cajas de medicamentos hasta septiembre pasado, con una diferencia positiva de tres millones de envases dispensados más entre el verano de 2022 y el inicio del otoño de 2023. En un punto intermedio entre julio y septiembre de 2023, el informe de tendencias del mercado farmacéutico del pasado mes de agosto, igualmente publicado por IQVIA, los analgésicos genéricos completaron las ventas del Top 3 de la clase terapéutico OTC2, situados por detrás de los preparados antigripales y anticatarrales, además de los productos para la tos, con un crecimiento conjunto del 8% al pasar de los 2,9 a los 3,2 mil millones de euros en ventas a PVP, realizadas en un 95,2% en las farmacias comunitarias, con el resto reservado para las ventas online desde farmacia o parafarmacia. Con el resultado de que los 220 millones de euros aportados al crecimiento de su canal, dentro de una cuota de mercado del 0,7%. LA INTELIGENCIA ARTIFICIAL GANA TERRENO EN NEUROLOGÍA Unidades (miles) Evolución unidades (%) Valor (miles de euros) Evolución ventas (%) N02B ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS ANTIPIRÉTICOS 196.610 0,3 728.341 2,7 N02A ANALGÉSICOS NARCÓTICOS 9.146 -1,1 300.530 -8,6 N02C ANTIMIGRAÑOSOS 5.901 2,8 104.548 4,6 Total 211.658 0,3 1.133.418 -0,4 MERCADO ANALGÉSICOS (N02) (octubre 2022 - septiembre 2023) Mercado analgésicos, según ventas en € PVP a MAT 09/2023 Fuente: IQVIA, National Sell Out Monthly, FLEXVIEW Elaboración: IM Médico
17 Continencia en fármacos no narcóticos y antipiréticos A pesar de volver a ponerse al frente del mercado de los Analgésicos, los no narcóticos y antipiréticos (N02B) continuaron su pendiente desde el buen resultado logrado hasta julio de 2022 (18,7%) y su contención en la expansión vista un año más tarde (3,65%). De forma que, al completar el año movible total del pasado mes de septiembre (MAT 09/2023) tan subida en ventas apenas fue del 2,73% a PVP, con lo que se superaron los 728,3 millones de euros. Mientras que, en volumen, el crecimiento de julio de 2023 (1,01%) se redujo al 0,3% a la vuelta de este mismo verano con un incremento de los envases dispensados que pasaron a algo más de 196,6 millones con una diferencia positiva cercana al millón de cajas de producto. En los Top 5 de las principales compañías con mayor primacía en este segmento, Menarini subió del quinto al primer puesto en similar evolución de Kern Pharma, que pasó del cuarto al segundo hasta septiembre de este año en curso. Cinfa, por su parte, conservó la tercera posición. Así como Boehringer Ingelheim, alejada de su liderazgo máximo de apenas dos meses antes, se tuvo que conformar con el penúltimo lugar de este listado. Señalando el camino de bajada también a Grünenthal que, habiendo sido tercera, pasó a ser la quinta. Todo ello según las ventas vistas a PVP. Volvieron a tener su protagonismo, tanto frente al dolor como contra la fiebre, marcas ampliamente conocidas por los farmacéuticos como Enantyum (dexketoprofeno), Nolotil (metamizol magnésico), Zaldiar (hidrocloruro de tramadol y paracetamol) y el paracetamol de Kern Pharma. Agudizando su caída en narcóticos No mejoró el panorama para los analgésicos narcóticos (N02A), grupo terapéutico que no sólo tuvo que abandonar el liderazgo de mercado disfrutado por un breve espacio de tiempo, sino que además profundizó en su caída en ventas en valor. Si hasta el MAT 07/2021 su descenso había sido del -3,55%, doce meses después se incrementó hasta un -8,54% que, ya hasta julio de 2023 apenas se contuvo (-6,62%). Para, finalmente, retomar la pendiente y caer el -8,61%, es decir, dos puntos más de retroceso. Lo que supuso, sin embargo, dejar de haber registrado los cerca de 215,5 millones de euros de julio de 2022 para superar los 463,2 millones consignados el mismo mes, pero ya de 2023. Para, ya en septiembre de este mismo año apenas superar los 300,5 millones de euros, ahora ya sí a PVP. A la vez que, en volumen, la secuencia de crecimiento en descenso fue partir del discreto 0,9% anotado hasta julio de 2022 para recalar en la bajada del mismo mes en 2023 (-0,83%), dejando lejos las subidas confirmadas en 2021 (3,08%) y 2020 (7,2%). Análisis de mercado que contabilizó algo más de 9,1 millones de unidades vendidas hasta julio de 2021, que fueron más de 9,2 millones hasta el mismo mes de 2022, para volver a bajar al pegar el corte doce meses más tarde (MAT 07/2023), con algo más de 9,1 millones, de nuevo. Siendo superada esta cifra en escasa magnitud al iniciar el otoño de este mismo año en curso. Esa marcha de mercado tan poco favorable al interés general de las compañías y los pacientes destinatarios de las terapias, no se tradujo en excesivas perturbaciones para el Top 5, según las ventas conseguidas a PVP. Grünenthal retuvo el liderazgo inaugurado en tiempos previos a la pandemia de Covid-19, allá por el año 2019. Aunque sí se confirmó como Mundipharma subía del cuarto al segundo puesto entre el inicio y el final de este verano de 2023. Con pérdida de un puesto para Janssen Cilag, que bajó de la segunda a la tercera ubicación. Completando el ranking Kyowa Kirin, que dejó de ser la tercera para convertirse en la cuarta compañía de este listado, dejando a Ratiopharm donde estaba, es decir, en la quinta y última posición. Aun dentro de su descenso agregado, mantuvieron su brillo marcas tan señeras como consolidadas como son Palexia Retard (tapentadol), Durogesic Matrix (fentanilo) Targin (hidrocloruro de naloxona) o Abstral (fentanilo citrato). En un país en el que médicos y farmacéuticos velan por un uso clínico justificado también de presentaciones de la potencia terapéutica y riesgo adictivo como las que caracterizan a los productos citados. ANALGÉSICOS: ENTRE PROGRESIVAS CAÍDAS EN VALOR Y LAS PÍRRICAS SUBIDAS EN VOLUMEN N02B ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS ANTIPIRÉTICOS Menarini Kern Pharma Cinfa Boehringer Ingelheim ESP Grünenthal Pharma N02A ANALGÉSICOS NARCÓTICOS Grünenthal Pharma Mundipharma Janssen Cilag Kyowa Kirin Ratiopharm N02C ANTIMIGRAÑOSOS Grünenthal Pharma Organon Salud Almirall S.A. GlaxoSmithKline Viatris TOP 5 LABORATORIOS MERCADO ANALGÉSICOS SEGÚN VENTAS EN VALORES Mercado analgésicos, según ventas en € PVP a MAT 09/2023 Fuente: IQVIA, National Sell Out Monthly, FLEXVIEW Elaboración: IM Médico
18 DOLOR Constancia en antimigrañosos Siempre como tercer segmento en el mercado de los analgésicos contra el dolor, los antimigrañosos (N02C) mantuvieron un crecimiento saneado en valor, tanto a PVL como se había visto en periodos anteriores como en el último analizado. Si tal subida había sido del 6,54% hasta julio de 2021, este porcentaje se moderó al 5,88% en el mismo mes de 2022, mes que en 2023 se ajustaba un poco más al dejar su expansión en euros al 4,71%. Afinado este mismo dato el pasado mes de septiembre, con un crecimiento del 4,59%. De suerte y manera que las cantidades registradas, MAT a MAT, fueron de cerca de 58,8 millones de euros (MAT 07/2021), 63,2 millones (MAT 07/2022), 66,2 millones (MAT 07/2023) y, ya al completar este último mes de septiembre, más de 104,5 millones de euros a PVP. Lo anterior dio una cosecha contable en volumen que varió cada año entre los 5,4 millones de unidades vendidas del verano de 2021, los 5,6 millones del de 2022 y los más de 5,8 millones de 2023. Para, en este análisis más presente en el tiempo, dejar tal subida en algo más de 5,9 millones de envases dispensados. Esto fue posible tras una secuencia de crecimiento bastante significativa: 6,54% (MAT 07/2021), 5,88% (MAT 07/2022), 2,94% (MAT 07/2023) y, finalmente al concluir el pasado mes de septiembre de este año 2023, un más discreta subida del 2,8%. Esta desigual marcha de mercado también tuvo su reflejo en el Top 5 de las compañías responsables de la producción y comercialización de medicamentos contra la migraña. Como primer cambio confirmado se vio como Grünenthal trocaba puesto con Almirall, al situarse en primera posición y dejar esta segunda corporación como segunda. Mientras que Organon Salud se elevó del cuatro puesto entre los meses de julio y septiembre de este año 2023. Al tiempo que GlaxoSmithKline (GSK) se veía desplazada del segundo nivel al cuarto en este listado. Para apreciar, por último y en quinto lugar, como Viatris consolidaba sus resultados. Nuevamente en este último caso, sin dar lugar a que Desma Lab Farm volviera a ranking. La tríada mágica en antimigrañosos, en lo que a ventas a PVP se refiere, estuvo compuesta de nuevo por las muy conocidas marcas Maxalt (rizatriptán), Zomig (zolmitriptán) y Almogran (almotriptán). Por un futuro indoloro Sin dejar de aceptar las anteriores cifras y porcentajes como variables a mejorar, no está de más confiar en la ductilidad de un mercado capaz de dar respuesta a las peores crisis sanitarias y la carga de dolor que conllevan. Para que tanto la producción como las ventas se vean reforzados, de hacer caso a Matilde Sánchez, presidenta de Fedifar, quien apuesta por incluir los analgésicos, en el listado de los medicamentos estratégicos cuya disponibilidad debería estar asegurada ante aumentos inesperados de demanda y rupturas puntuales en las cadenas de suministro en el caso de sucederse emergencias sanitarias como la última vivida. Condicionarán los resultados a observar los próximos meses y años señales como el indicador de precios de Consumer Health que experimentó un crecimiento interanual del 5,2% hasta el pasado mes de agosto, es decir, un punto menos por debajo del IPC subyacente como informó el Instituto Nacional de Estadística (INE) sobre las ventas presenciales realizadas en las farmacias y como se hizo eco la firma IQVIA en su informe de tendencias fechado este verano. Dentro de una evolución interanual sobre el precio promedio (5,2%) de las Top 100 referencias del mercado CH, sin incluir medicamentos publicitarios y categorías Covid, respecto a la curva de evolución del IPC (2,6%) y subyacente (6,1%). Ante estas cifras, y para optar a un futuro cada vez más indoloro, además de trabajar por unas ventas progresivamente más sanas, también procede velar por un cerebro en bienestar como recuerda la Sociedad Española de Neurología (SEN) a través del decálogo anejo a estas líneas. Y sin desdén tampoco por las posibilidades que representa la Inteligencia Artificial ya comentada.
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