31 Las intervenciones no farmacológicas pasarían por cambios en el estilo de vida, higiene del sueño, siestas programadas o terapia cognitivo-conductual. En el caso de las terapias farmacológicas: - Moda nilo. Fue el primer fármaco utilizado en conjunto con CPAP para el manejo de la somnolencia residual en pacientes con AOS, respaldándose en una evidencia científica que informaba de mejoras en las puntuaciones de la Escala de Somnolencia de Epworth y otros cuestionarios que evaluaban la somnolencia diurna, indicando que el modafinilo aumentaba los niveles de alerta y mejoraba la capacidad funcional durante el día2,3,4. En 2011, la EMA retiró la indicación de modafinilo debido a preocupaciones sobre la seguridad y a una relación riesgo/beneficio desfavorable. Se determinó que el riesgo de desarrollar problemas cardiovasculares, neuropsiquiátricos, cutáneos y reacciones graves de hipersensibilidad superaba cualquier beneficio potencial en el tratamiento de la ESD residual en pacientes con AOS. Actualmente, modafinilo sigue siendo aprobado en los Estados Unidos, pero no en Europa. - Pitolisant. Agente promotor de la vigilia que actúa como un antagonista/agonista inverso selectivo de los receptores de histamina H3. Su mecanismo de acción difiere de los psicoestimulantes, ya que involucra la regulación de la liberación de histamina, que es un importante neurotransmisor en el sistema nervioso central. Gracias a su acción sobre el receptor H3 de la histamina en el cerebro, también aumenta la liberación de otros neurotransmisores como la acetilcolina, dopamina y norepinefrina. Esto contribuye a mantener un estado de vigilia y a reducir la somnolencia diurna. Tres ensayos clínicos avalan su seguridad y su eficacia en el tratamiento de la ESD residual en pacientes con AOS con o sin tratamiento con CPAP: dos de ellos a corto plazo, y, el más reciente, a largo plazo. El ensayo HAROSA 15 incluyó a 244 pacientes con AOS, de los cuales la mitad tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular o metabólica, y mostró que los pacientes adherentes a CPAP mejoraron significativamente su puntuación en la Escala de Somnolencia de Epworth y la Prueba de Resistencia al Sueño de Oxford, sin problemas de seguridad. En el ensayo HAROSA 26, se observó una mejora significativa en la Escala de Somnolencia de Epworth frente a placebo, sin problemas cardiovasculares ni de seguridad. En el último ensayo publicado, el Long-Term E cacy and Safety of Pitolisant for Residual Sleepiness Due to OSA7, se observó una reducción en la Escala de Somnolencia de Epworth de 3,3 puntos frente a placebo tras 12 semanas de tratamiento, mejora clínicamente significativa, y de 8,1 puntos frente al valor basal tras un año de tratamiento. Mejoras significativas en parámetros secundarios como la Prueba de Resistencia al Sueño de Oxford,aumento de 11,9 minutos, Escala de Fatiga de Pichot, reducción de 4,9 puntos, y la Escala de Calidad de Vida EQ5D, aumento de 8,2 puntos. Considerando el riesgo cardiovascular intrínseco de los pacientes con AOS, se midieron también parámetros cardiovasculares como tensión arterial y frecuencia cardíaca, demostrando un buen perfil de seguridad con resultados similares a placebo. Pitolisant ha sido aprobado en la Unión Europea en dosis de 20 mg (un comprimido de 18 mg) en 2021 para la mejora del estado de vigilia en pacientes con AOS, con o sin tratamiento primario. - Solriamfetol. Este fármaco funciona principalmente como un inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina. Al inhibir la recaptación de estos neurotransmisores, solriamfetol aumenta su disponibilidad en el espacio sináptico del cerebro, contribuyendo a reducir la somnolencia y mejorar la alerta en los pacientes. A diferencia de los estimulantes como el modafinilo y las anfetaminas, que tienen un rango más amplio de efectos en el sistema nervioso central, solriamfetol tiene un perfil de acción más dirigido, lo que puede resultar en menos efectos secundarios para algunos pacientes. Se han realizado varios ensayos clínicos que demuestran que solriamfetol mejora de manera subjetiva (reducción de la puntuación de la Escala de Somnolencia de Epworth de 2 a 5 puntos) y objetiva (incremento en la Prueba de Mantenimiento de la Vigilia de 5 a 13 minutos) la somnolencia diurna de 476 pacientes con AOS tratados, en comparación con el placebo durante un período de 12 semanas8. Sin embargo, se observó una respuesta dependiente de la dosis en los efectos cardiovasculares, con 300 mg causando un leve incremento en la presión arterial. El solriamfetol fue aprobado en 2020 en Estados Unidos y la Unión Europea con una dosis máxima de 150 mg para AOS, mostrando efectos mínimos en la presión arterial. Sofía Romero Peralta Hospital Universitario de Guadalajara Servicio de Neumología Unidad de Sueño y Ventilación Yanira Chuquimia Mendoza Complejo Asistencial Universitario de León Servicio de Neumología Olga Mediano Hospital Universitario de Guadalajara Servicio de Neumología Unidad de Sueño y Ventilación Contenido ofrecido por Bioprojet Bibliografía 1. Craig S, Pépin J-L, Randerath W, et al. Investigation and management of residual sleepiness in CPAP-treated patients with obstructive sleep apnoea: the European view. Eur Respir Rev 2022; 31: 210230 [DOI: 10.1183/16000617.0230-2021]. 2. Chapman JL, Vakulin A, Hedner J, et al. Modafinil/armodafinil in obstructive sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2016; 47: 1420–1428. 3. Sukhal S, Khalid M, Tulaimat A. Effect of wakefulness-promoting agents on sleepiness in patients with sleep apnea treated with CPAP: a meta-analysis. J Clin Sleep Med 2015; 11: 1179–1186. 4. Williams SC, Rogers NL, Marshall NS, et al. 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