59 En general el reembolso de terapias CAR-T está sujeta a mecanismos de desarrollo sujetos a evidencia (CED) con fundamento en los resultados clínicos obtenidos cuya evaluación determina el programa de pagos a las compañías proveedoras. Donde, para el caso de España con las dos primeras CAR-T, Kymriah y Yescarta el abono se sujeta a resultados divididos en dos pagos. Con precios también vigentes para Europa de 320.000 euros para Kymriah y 327.000 para Yescarta, sin especificación de pagos para tratamientos posteriores. En España los dos pagos citados por tratamiento con Kymriah se dividen entre el 50 % y el 52 % para el primer pago y la cantidad restante a los 18 meses, si se han confirmado los beneficios clínicos esperados. Mientras que, en el caso de Yescarta, el monto total se divide entre un 36 % y un 64 %. Para lo que se registran los casos de los dos CAR-T comerciales, según su eficacia, dentro del sistema VALTERMED, que depende del Ministerio de Sanidad. Hasta 2020, Kimriah había sido administrado a 160 pacientes en España, con una provisión de 51,8 millones de euros, dentro de un gasto farmacéutico total de 18.117,6 millones de euros de los que supuso el 0,29 %. Porcentaje disponible cuando el país contaba sólo con ocho hospitales autorizados, a una tasa de 0,02 por cada 100.000 habitantes. Optimismo pese a todo Sin restar un ápice de importancia a la vigilancia que hace la AEMPS sobre las neoplasias secundarias que pueden surgir en los pacientes tratados previamente con CAR-T, cabe destacar que el esfuerzo clínico e investigador se sigue centrando en armonizar unas muy favorables tasas de curación con la limitación de la incidencia y gravedad de los efectos secundarios que todavía acompañan a estas terapias avanzadas. Así se mejora desde la Clínica Mayo de Estados Unidos el efecto adverso que supone el síndrome de liberación de citocinas (SLC) como proteínas que se liberan cuando los linfocitos T modificados empiezan a atacar a las células cancerosas y se produce una reacción muy acusada por parte del sistema inmunitario. Lo que genera fiebre, hipotensión arterial, dolor en músculos y otros síntomas parecidos a los de la gripe. Junto a una posible neurotoxicidad que motiva confusión, convulsiones y/o dificultad para hablar o andar. Sin olvidar los trastornos sanguíneos de los que devengan anemia, recuentos bajos de plaquetas (trombocitopenia) u otros, breves pero en ocasiones graves. Problemas clínicos consecuentes con estas terapias para los que se estudia el uso de corticosteroides. También en Mayo Clinic se procura simplificar la producción de CAR-T mediante su biofabricación in house en los campus que el grupo asistencial tiene en Rochester (Minnesota) y Jacksonville (Florida). Lo que facilitaría acortar tiempos y personalizar las terapias en aquellos pacientes en los que fallaron previamente las CAR-T convencionales. Ventajas en tiempos, precisión y calidad que se podría aumentar según se ve en ensayos clínicos basados en células CAR-T alogénicas. Además de ampliar los tratamientos a un mayor número de pacientes por tratarse de tratamientos “listos para usar”, a partir de pacientes sanos. En estrategia todavía no validada, sin embargo, por la FDA. Dentro de una senda en la que también se investiga con células inmunes distintas de las células T, tales como las células asesinas naturales (natural killers, NK). Un consumo que no cesa A la vista de los datos analizados, no es previsible que las terapias avanzadas tengan en su horizonte más próximo la contención en precios. Ni siquiera en el ámbito académico, si se tiene en cuenta que la terapia CAR-T desarrollada por el Hospital Clínic de Barcelona mantiene un coste situado en los 90.000 euros por tratamiento y paciente. Lejos todavía de los más de 300.000 euros por cada caso tratado con CAR-T comerciales, pero aún de importe considerablemente elevado. Razón por la que estas terapias avanzadas seguirán siendo vector de crecimiento para el consumo hospitalario total de fármacos, además de continuar encontrando barreras a su generalización cuando la sostenibilidad de todo el sistema asistencial muchas veces se pone en entredicho. Más CAR-T COMERCIALES APROBADAS EN LA UNIÓN EUROPEA Y ESPAÑA Unión Europea • Yescarta (axicabtagén ciloleucel) • Tecartus (brexucabtagén autoleucel) • Carvykti (ciltacabtagén autoleucel) • Abecma (idecabtagén vicleucel) • Breyanzi (lisocabtagén maraleucel) • Kymriah (tisagenlecleucel) España • Yescarta (axicabtagén ciloleucel) • Kymriah (tisagenlecleucel) • Tecartus (brexucabtagén autoleucel) • Abecma (idecabtagén vicleucel) aún si se tiene presente que se prodigan las voces de expertos que apuntan a que estos tratamientos avanzados supondrán el 10 % de las terapias administradas a los pacientes en todos los centros de referencia. También contribuirá a una mayor expansión del mercado, si se confirma, la optimización de CAR-T que se realiza en modelos animales del Centro Oncológico Montefiore Einstein de Nueva York (EEUU) con indicación para tumores de páncreas, pulmón y cerebro. En busca de llevar el éxito conseguido por estos tratamientos tan complejos en tumores hematológicos a los de órganos sólidos. Para dar la batalla al poderoso microambiente tumoral inmunosupresor de estas neoplasias contra el que todavía se estrellan los CAR-T conocidos. Y sin que aún se hayan encontrado los antígenos tumorales idóneos en la superficie de las células cancerosas para guiar eficazmente los linfocitos T modificados genéticamente. No obstante, y pese a los avances logrados y esperables, todavía resuena la advertencia realizada desde la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) según la cual “la inmunoterapia CAR-T apenas llega al 1 % de la población mundial que podría beneficiarse de ella”.
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