Página 43 - IM MÉDICO HOSPITALARIO #1

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Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de
muerte en todo el mundo, con una previsión de 23,3 millo-
nes de muertes hasta el año 2030. La hipercolesterolemia
es uno de los factores de riesgo más importantes en este tipo de
enfermedades, por su asociación con la aterosclerosis. Lógica-
mente, la reducción de los niveles del colesterol contenido en las
lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) es el objetivo primario del
tratamiento en pacientes con hipercolesterolemia. Sin embargo,
muchos de los pacientes de alto riesgo cardiovascular no alcanzan
losobjetivosdeLDL-C,nisiquieraconlasdosismáximasdelostrata-
mientosactualmentedisponibles.EnEuropa,elporcentajedeestos
pacientes alcanza el 45%. La necesidad de nuevos tratamientos
hipolipemiantesestájustificadaporque,aunquelosensayosclínicos
con estatinas, y en particular, losmás recientes con elevadas dosis,
demuestran reducciones significativas de la morbilidad, las tasas
demorbi-mortalidadenel tratamientoa largoplazo siguen siendo
elevadas.Además,existengruposdepacientesquenosebenefician
suficientemente, como los intolerantesa lasestatinas, lospacientes
dealtoriesgocardiovascularylosquepadecenhipercolesterolemia
familiar heterocigota (HeFH). La HeFH es una de las enfermedades
hereditarias más comunes, caracterizada por niveles plasmáticos
del LDL-C extremadamente elevados, aterosclerosis prematura y
enfermedad cardiovascular. Aproximadamente el 80% de estos
pacientesfracasaensuobjetivodealcanzarnivelesdelLDL-Cinferio-
res a los 100mg/dl, apesar deuna terapiaantilipemiante intensiva.
Considerandoqueestágeneralmenteaceptadoquecuantomayor
es la reduccióndel LDL-C, menor es el riesgo cardiovascular, existe,
sinduda, lanecesidaddemejorar laatenciónsanitariaen lagestión
de las dislipidemias, connuevas opciones terapéuticas que cubran
las necesidades de estos pacientes.
La diana terapéutica
La inhibición de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de
tipo 9 (PCSK9) es una estrategia emergente en la reducción del
LDL-C circulante. La PCSK9 se une a los receptores de LDL-C en los
hepatocitos y estimula su internalización y degradación, lo que re-
sulta enuna reduccióndel númerode receptores disponibles para
eliminarelLDL-Cdelacirculación.SanofiyRegeneronhandiseñado
elanticuerpomonoclonalhumanizadoalirocumab,dirigidoaPCSK9
y que bloquea su capacidad de unirse al receptor de LDL-C. Como
consecuencia del bloqueo, aumenta el número de receptores del
LDL-C hepáticos y la eficiencia con la que el LDL-C es retirado de la
circulación. Alirocumab puede ser administrado directamente por
el propiopaciente, por vía subcutánea, enunvolumende1ml y sin
necesidad de desplazamiento o supervisión por personal médico.
Los ensayos clínicos
La eficacia y seguridad de alirocumab ha sido evaluada en un
voluminosos programa de ensayos de fase III (ODISSEY) que han
incluidamásde23.000pacientesdemásde2000centrosdetodoel
mundoenvariosestudiosaleatorizadosyadobleciegoalolargode
períodos queoscilanentre las 24 semanas y los 5 años. Enelmarco
de la reuniónanual de laSociedadEuropeadeCardiología2014, los
Drs.C.P.Cannon,T.F.Luscher,M.FarnieryJ.Robinson presentaron
los resultados de 4 de estos estudios: FH I, FH II, COMBO II y LONG
La reducción de los niveles de
LDL-C con alirocumab es consis-
tente en el tiempo y superior a la
conseguida con estatinas
TERM. Estos ensayos han sido realizados enpacientes conhiperco-
lesterolemia que no han alcanzado los objetivos de lipidemia con
la terapia estándar, incluyendo individuos que presentan HeFH,
riesgo cardiovascular alto o muy alto o intolerancia a las estatinas.
Los niveles de LDL-C mínimos para inclusión en cualquiera de los
4 estudios presentados fueron de 70 mg/dl para los pacientes de
bajo riesgo cardiovascular y de 100mg/dl para los de alto riesgo.
Tanto los estudios FHI como el FHII incluyeron 486 pacientes con
HeHF, cuyos niveles de LDL-C seguían incontrolados a pesar de
estar recibiendo dosis máximas tolerables de estatinas, con o sin
otras medicaciones hipolipemiantes. La media basal de LDL-C en
estos pacientes fue de 145 (FHI) y 134 mg/dL (FHII). Los pacientes
fueron aleatorizados a recibir subcutáneamente alirocumab o
placebo cadados semanas, adosis de 75mg incrementables a 150
mg si la concentración de LDL-C permanecía superior a los 70mg/
dl a la semana 8.Tanto el FHI como el FHII consiguieron suobjetivo
primario de reducción de LDL-C a las 24 semanas con alirocumab,
con una disminución del 48,8% y del 48,7%, respectivamente, sin
que se observara reducción alguna en el grupo placebo. A las 24
semanas, el 72%de lospacientes tratados conalirocumabenel FHI
y el 81%enel FHII alcanzaronel objetivode LDL-Cde 70o100mg/
dl establecidoen funciónde lamorbilidadcardiovascularprevia. La
reducciónenel nivel deLDL-Csemantuvodemaneraconsistentea
las semanas 36 y 52. Aproximadamente el 50%de los pacientes en
losgrupostratadosconalirocumabpermanecieronenladosisinicial
de 75 mg, sin que se requiriera incremento de dosis. En el análisis
conjunto de ambos ensayos, los efectos adversos más comunes
con alirocumab o placebo fueron las reacciones en el lugar de la
inyección, nasofaringitis, síntomas gripales y cefalalgias, sin que se